肩关节结核

1、发病原因 肩关节结核在上肢三大关节中发病率最低，多发生于20～30岁的青壮年，本病合并肺结核感染，是由结核菌侵入血循环滞留于关节滑膜或干骺端感染所致。 2、发病机制 肩关节以干性病灶比较常见，特点为渗出及肿胀均不明显，而以萎缩为主。 开始时结核菌可经血行滞留于关节滑膜或骨骺的干骺端，继之感染进入关节腔(Campos，1955；Bosworth，1959)。 结核原发病灶原发于骨骺干骺端，细菌和菌素浸润、弥漫，发生骨质溶解坏死，形成干酪样物质，伴有结核性肉芽组织，干酪样物质溶解液化成结核脓汁，出现骨质破坏性空洞(含有脓汁及死骨)，于是脓汁进入关节腔，出现滑膜改变，发生全关节结核。 结核原发病灶原发于关节滑膜，发展缓慢，可数月或数年后出现骨破坏。发病之初，滑膜结核性炎症，充血、增生、肥厚、结核肉芽结节，产生浆液性渗出，关节积液，纤维素沉着成为纤维素块，结核性脓汁形成，侵犯关节边缘骨质(软骨下潜行性破坏，软骨坏死脱落)，骨质破坏，导致全关节结核。 关节积脓可穿破关节，形成结核窦道或瘘管，进而继发性感染(Boyd，1953)。 原发性滑膜炎少见，肱骨解剖颈、肩胛关节盂常为受侵部位。关节内充满结核性肉芽组织。儿童病变可累及整个肱骨的干骺端。肱骨头上由许多小的散在病灶融合成巨大的纤维性干酪腔，使肱骨头变形。关节囊挛缩，关节纤维性强直，常出现关节运动受限(Turek，1977)。 肩关节发病后，关节囊周围肌肉如三角肌与冈上、下肌可迅速发生失用性萎缩。少数病例，因长期患肢下垂，引起肱骨头半脱位。如病变破坏了儿童肱骨上端骨骺，将来可发生短肢畸形。 有时邻近部位(如肩峰或肩峰下滑囊)结核蔓延也能侵犯肩关节。锁骨上窝、腋窝或腋前淋巴结结核，偶尔并发肩关节结核。

早期感局部隐痛，休息时减轻，劳累时加重，一般无放射性疼痛，从单纯骨结核转变成全关节结核时，疼痛加重，全关节结核早期，由于炎性渗出液增加，关节腔内压力升高，疼痛比较严重，以后，脓液穿破关节囊，并向周围软组织间隙内流窜，关节内压力下降，疼痛又减轻，当发生混合感染，则局部又肿胀，疼痛随之再加重，至晚期，关节呈纤维性强直，疼痛反而消失。 单纯骨结核很少会造成骨关节运动障碍或只有轻度受限，而全关节结核则运动障碍明显，患臂不能上举，旋转受限尤甚，外展，前屈及后伸均受限，穿衣脱衣均感困难。 患侧三角肌和冈上，下肌明显萎缩，甚至出现“方肩”畸形，有称作“干性结核”。 大多数病例已发展成破坏严重的全关节结核，有的病人已出现脓肿或窦道，诊断并不困难，但单纯滑膜结核，单纯骨结核及早期全关节结核却不易达到早期诊断，诊断时应仔细询问病史结合体征和X线所见，注意发现肺，胸膜，淋巴结等其他部位结核病变，关节穿刺液，脓汁培养或豚鼠接种能确诊关节结核，结核菌素试验对诊断有帮助，但并非特异性，因为试验阳性只表明患者接触过结核，对结核敏感性增高，不能肯定已感染结核，不过反复进行试验阴性，则可排除结核诊断，在使用临床实验室方法仍不能确诊时，也可行组织活检帮助诊断(尤其当X线检查显示由于渗出关节间隙增宽，关节骨端脱钙，关节面侵蚀的情况下)。

1、白细胞计数，红细胞沉降率 血液白细胞计数减少，淋巴细胞比例增高，血沉在疾病活动期时加速，最快可达100mm/h以上(魏氏法)，通常血沉变化比X线早，但其他炎症，恶性肿瘤血沉也加快，不是一种特异性检查。 2、豚鼠接种试验 阳性率高，但手续复杂，花费高，需时长(6～7周)，有条件可采用。 3、结核菌培养 时间长，需3～6周，脓汁阳性率最高达74.1％，肉芽，干酪物次之，关节液，死骨阳性率最低，阳性率平均68.80％，阳性率与病变部位，病程无关。 4、手术探查和切取活检 手术发现寒性脓汁或干酪物质常可确诊，仍有怀疑可由病理确定，阳性率在70％～80％之间。 5、X线表现 早期病例只有骨质疏松与软组织肿胀，出现X线征象时，多数已演变成全关节结核，以骨质破坏为主要表现，骨破坏可以出现在肩峰，肱骨头，肩胛盂及大结处，有死骨形成；而更多地表现为关节间隙的变窄与关节边缘的骨破坏，晚期病例骨破坏严重，肱骨头部分消失，甚至有半脱位，由于肱骨上端骨骺的破坏影响肱骨头的发育，因而表现为肱骨头的缩小甚至消失，有继发感染者则有骨硬化表现。 6、CT检查 有关节腔内积液，并可早期发现关节边缘骨破坏；在后期病例则显示出明显的骨破坏与死骨，还可显示出关节外软组织间隙内寒性脓肿大小与流动的方向。 7、MRI检查 可以更早其发现关节内积液与骨内炎性浸润的异常信号。

1、及早诊断和治疗 如患有结核病，应及早诊治，以避免病情恶化和预防散播病菌；结核病患者可到任何一间胸肺科诊所接受治疗。 2、为曾与结核病人有紧密接触者检查 这主要是替病者之家人检查，包括对幼童的结核菌素试针及/或照肺，及对较大儿童和成人照肺检查。 3、健康生活 结核菌是在人体抵抗力下降时侵袭而致病的，故此应保持健康生活，以减低发病的机会。 4、卡介苗防疫注射 卫生署胸肺科对香港所有初生婴儿提供卡介苗防疫注射服务；对于在香港居住的十五以下的小童，如从未注射卡介苗，亦建议他们接受此疫苗的注射。

1、药物治疗 通常选用异烟肼(isoniazid)，乙烯丁醇(ethambutol)和链霉素(streptomycin)治疗。如果对异烟肼和乙烯丁醇敏感有效，链霉素也可不用。保守治疗用药时间3个月为一疗程，至少4个疗程。利福平(Ri-fampin)是控制骨关节结核一种有效药物，特别是与异烟肼联合给药效果更好。但要严密观察出现副作用，以肝的毒性作用常见(Aguinas，1972)。可采用全身和局部抗结核药物治疗。除全身用药外，还可用链霉素1g、异烟肼200mg关节局部注入，每周1～2次，疗程同全身用药，疼痛可加l％普鲁卡因合用，局部可用药1～2个疗程。曾有人报告由分枝杆菌(mycobactin)感染，并非结核感染的病人，以抗结核药物治疗无效，值得警惕(Kelly，1969)。 2、单纯骨结核 按病变的部位采取不同的手术途径。 （1）肩峰结核：部位表浅、显露较易，可根据病灶和脓肿的范围作纵向切口，横切口或绕肩峰远端走向弧形切口。如肩锁关节也被波及，可一并切除。术后用三角巾将患肢悬吊3周。 （2）肱骨大结节结核：于肩峰下，围绕肱骨大结节做一切口，如有脓肿，根据其位置切口可适当偏前或偏后。沿切口方向，在离三角肌起点1cm处切断三角肌，并连同皮肤向下牵开，显露脓肿，切开脓肿，吸净后做病灶清除。术后用外展支架固定患肢或用三角巾悬吊3～4周。 （3）肱骨头或肩胛盂结核：根据脓肿在肩前或肩后，采用前切口或后切口进入病灶，在病灶清除时注意勿将关节囊切开。术后固定同上述。 3、早期全关节结核 早期全关节结核是病灶清除术最佳适应证。手术治疗不仅能很快治愈病变，而且能保留大部分关节功能。如病人年老体弱，不具备手术条件，只能采用非手术疗法，但关节将最终丧失功能。

肩关节结核发病率很低，但起病隐匿，早期诊断困难，治疗不及时往往给患者造成严重后遗症，甚至截肢、死亡。晚期还有可能并发窦道形成。常于关节囊最弱部位穿破，即易于腋窝或三角肌前缘附近穿破。 本病还常合并活动性肺结核。晚期可并发纤维性强直。

饮食上病人必须加强营养，以弥补因疾病所致的能量消耗。结核病人要注意“高蛋白、高热量、高维生素”饮食。主食、肉、蛋、蔬菜、汤要合理搭配。多吃一些水果，不要偏食。病情较重的结核病人应多吃些清淡、可口、营养丰富、容易消化的食物。