肠瘘

肠瘘的常见原因有手术、创伤、腹腔感染、恶性肿瘤、放射线损伤、化疗以及肠道炎症与感染性疾病等方面。 临床上肠外瘘主要发生在腹部手术后，是术后发生的一种严重并发症，主要的病因是术后腹腔感染，吻合口裂开、肠管血运不良造成吻合口瘘。小肠炎症、结核、肠道憩室炎、恶性肿瘤以及外伤伤道感染、腹腔炎症、脓肿也可直接穿破肠壁而引起肠瘘。有些为炎性肠病本身的并发症，如Crohn病引起的内瘘或外瘘。 根据临床资料分析，肠瘘中以继发于腹腔脓肿、感染和手术后肠瘘最为多见，肠内瘘常见于恶性肿瘤。放射治疗和化疗也可导致肠瘘，比较少见。

肠瘘的症状比较复杂，其病情轻重受多种因素的影响，包括肠瘘的类型、原因、患者身体状况以及肠瘘发生的不同阶段等。肠间内瘘可无明显症状和生理紊乱。 肠外瘘早期，一般表现为局限性或弥漫性腹膜炎症状。患者可出现发热、腹胀、腹痛、局部腹壁压痛反跳痛等。手术后患者，有时与原有疾病的症状、体征难以区别。临床医师对病人诉腹胀、没有排气、排便缺乏足够的重视而将此归结为术后肠蠕动差、肠粘连等，往往失去了对肠瘘的早期诊断。在瘘管形成、肠液溢出体外以后，则主要表现为：瘘口形成与肠内容物漏出、感染、营养不良、水电解质和酸碱平衡紊乱以及多器官功能障碍等。 营养不良是由于肠内容物特别是消化液的漏出，造成的消化吸收障碍。加上感染、进食减少以及原发病的影响，肠瘘病人大多出现不同程度的营养不良，可有低蛋白血症、水肿、消瘦等相应的临床表现。水电解质和酸碱平衡紊乱依肠瘘的位置类型、流量不同，有程度不等的内稳态失衡，可以表现多样，常见的是低钾、低钠、代谢性酸中毒等。多器官功能障碍肠瘘后期，病情得不到控制，可出现多器官功能障碍，较易出现胃肠道出血、肝脏损害等。 此外，肠瘘病人还可能存在一些与瘘发生相关的疾病，如消化道肿瘤、肠粘连、炎性肠病、重症胰腺炎以及多发性创伤等，出现相应的临床表现。

肠瘘的检查包括实验室检查、影像学检查，特别是胃肠和瘘管或窦道造影检查。具体检查方法如下： 1、瘘管造影 通过口服染料或者通过插入瘘口的导管或直接用注射器注入瘘管内，行瘘管造影。口服经过稀释的骨炭粉或亚甲蓝后，定时观察瘘口，记录骨炭粉或亚甲蓝排出的量和时间。如有染料经创口排出则肠瘘诊断明确；根据排出时间，可粗略估计瘘的部位；根据排出量的多少，可初步估计瘘口大小。 2、腹部平片 通过腹部立、卧平片检查，了解有无肠梗阻，是否存在腹腔占位性病变。B超可以检查腹腔内有无脓肿及其分布情况，了解有无胸腹水，有无腹腔实质器官的占位病变等，必要时可行B超引导下经皮穿刺引流。 3、消化道造影 包括口服造影剂行全消化道造影和经腹壁瘘口行消化道造影，是诊断肠瘘的有效手段。常可明确是否存在肠瘘、肠瘘的部位与数量、瘘口的大小、瘘口与皮肤的距离、瘘口是否伴有脓腔以及瘘口的引流情况，同时还可明确瘘口远、近端肠管是否通畅。如果是唇状瘘，在明确瘘口近端肠管的情况后，还可经瘘口向远端肠管注入造影剂进行检查。对肠瘘患者进行消化道造影检查，应注意造影剂的选择。一般不宜使用钡剂，因为钡剂不能吸收亦难以溶解，而且会造成钡剂存留在腹腔和瘘管内，形成异物，影响肠瘘的自愈；钡剂漏入腹腔或胸腔后引起的炎性反应也较剧烈。 一般对早期肠外瘘病人多使用60％泛影葡胺。将60％的泛影葡胺60～100ml直接口服或经胃管注入，多能清楚显示肠瘘情况。肠腔内和漏入腹腔的泛影葡胺均可很快吸收。不需要将60％的泛影葡胺进一步稀释，否则造影的对比度较差，难以明确肠瘘及其伴随的情况。造影时，应动态观察胃肠蠕动和造影剂分布的情况；注意造影剂漏出的部位、漏出的量与速度、有无分支叉道和脓腔等。 4、CT扫描 CT是临床诊断肠瘘及其并发腹腔和盆腔脓肿的理想方法。特别是通过口服胃肠造影剂，进行CT扫描，不仅可以明确肠道通畅情况和瘘管情况，还可协助进行术前评价，帮助确定手术时机。炎症粘连明显的肠管CT检查表现为肠管粘连成团，肠壁增厚和肠腔积液。此时手术，若进行广泛的粘连分离，不但不能完全分离粘连，还会造成肠管更多的继发损伤，产生更多的瘘，使手术彻底失败。其他检查对小肠胆囊瘘、小肠膀胱瘘等应进行胆管、泌尿道造影等检查。

肠瘘多数是在腹部手术发生的。其主要原因有机体内环境、营养状况和免疫功能等。除急诊手术时间紧迫外，对择期手术应作充分的术前准备，纠正水电解质紊乱，改善营养，控制感染，将有效地减少肠瘘的发生。 对广泛的腹腔粘连手术，操作要耐心细致，减少肠壁的损伤，范围小的浆肌层破裂要予修补，损伤范围较大而其累及的肠段不长者，可考虑切除粘连肠段。对炎症性肠梗阻的手术指征要严格掌握。 吻合口破裂是导致肠瘘形成的主要原因之一。吻合口破裂导致肠瘘的原因很多，吻合技术是其中关键。缝合过密反导致局部组织缺血而愈合不良；缝合过疏可引起吻合处渗漏。术后有效的胃肠减压是预防吻合口瘘的有效措施。控制腹腔内感染是保证吻合良好愈合的要素。必要的腹腔引流也是重要的。

该部分资料正在完善中。

肠瘘由于每日丧失肠液量较多，如未能得到及时补充，可很快造成脱水、低血容量、周围循环衰竭、休克等并发症。 肠瘘可造成胃肠道功能紊乱，可出现腹泻或无排便排气、消瘦、中毒症状等；甚至出现败血症、休克、死亡；亦可并发发应激性溃疡、消化道出血、中毒性肝炎、ARDS、肾功能衰竭等并发症。

肠瘘患者的饮食是一个很重要的方面，很多食物对于结肠瘘患者的康复很不利，因此在平日摄取时应多加留意，免得一旦失去了平衡，造成健康上的负面作用。饮食上应食含有丰富蛋白质类等食品，如瘦肉、牛肉、蘑菇、大枣、芝麻。另外，还有木耳、山药、香菜、韭菜、茄子、芡实、菱、藕、茴香、荔枝、鸡、羊肉、无花果等。 不宜食用的食物主要有： 白糖：有利于细菌在肠道内迅速繁殖，特别是大肠杆菌，它易于形成草酸，是风湿病的诱因。 肉类：没有富含纤维的纤维。如果没有充分咀嚼，肉类就不易消化，导致肠内细菌繁殖。 精制面粉：容易使大便变硬，特别是在食物结构中缺乏水果和蔬菜时，食用者的情况会变得更加严重。 饱和脂肪：饱和脂肪是指动物脂肪和人造脂肪奶油。饱和脂肪的聚集改变了肠道内的菌群状况，增加了那些促使胆汁酸盐变为致癌物质的细菌含量。 谷蛋白：谷蛋白会形成一种糊状的黏性物质，附着在肠道内壁上。它延缓了食物的通过，容易引发肠道腐败，而且妨碍了维生素B族的吸收。