咽食管憩室

一、发病原因 咽食管憩室的病因目前尚不完全清楚。由于本病多见于50岁以上的病人，而发生于30岁以下者罕见，因而通常认为本病是一种后天性疾病。 Negus(1950)认为咽食管憩室的病因可能是环咽肌存在解剖上薄弱点(区)以及环咽肌远端有食管腔的梗阻所致，主要原因是咽食管憩室总是发生于环咽肌的上方。尽管一些作者推测本病的发生可能与咽食管交界处的梗阻有一定关系，但MayoClinic等(1969)对咽食管憩室病人的食管腔的测压检查(manometricstudies)证实这类病人的环咽肌并无失弛缓症或者压力过高现象。一些作者的研究发现，咽食管憩室与咽部的收缩和环咽肌构成的咽下部括约肌的弛缓及吞咽时的收缩之间有暂时的异常关系。患有咽食管憩室的病人，其食管上括约肌的收缩发生于咽部收缩完成之前。因此，咽上括约肌的提前收缩是本病的病因。 在一些很小的、早期的以及体积很大的咽食管憩室病例中，亦能看到咽上括约肌的提前收缩现象，表明环咽肌的运动功能失调(incoordinition)是本病的潜在发病原因之一。 1988年，Lerut等对食管上括约肌区的肌肉构成特点的研究发现，肌源性退化和神经源性疾病并不能限制环咽肌的功能，但可以影响横纹肌。因此，有些作者认为环咽肌运动功能失调乃是更为复杂的功能性问题的一个方面而非疾病本身，咽食管憩室只不过是环咽肌运动功能失调过程的一种表现形式。 1992年Cook等同时采用电视X线摄像技术(videoradiography)和测压法(manometry)对Zenker憩室病人进行对照研究。其结果表明Zenker憩室病人的食管上括约肌的开放功能明显减弱而憩室腔内的压力明显增加。因此，Cook等认为Zenier憩室病人的主要异常改变之一是食管上括约肌的开放功能不全，而非环咽肌收缩与食管上括约肌的开放或松弛功能的失调所致。据其研究，如果在进行吞咽动作时病人的环咽肌功能有障碍，吞咽时的一般食管腔内的经壁压力(transmuralpressure)便可以使咽食管的黏膜通过环咽肌上方咽后壁的解剖薄弱点向后疝出，形成咽食管憩室。随着咽食管腔内压力的反复作用和憩室腔内或囊内的食物不断潴留，咽食管憩室便逐渐进行性增大并下垂。

一、症状与体征 1、咽食管憩室病人可以无任何临床症状，但绝大多数病人在发病早期即有症状，憩室一经形成，其体积便进行性增大，而且病人的症状逐渐加重，症状发作频率或次数日趋频繁，并有可能发生并发症。 2、咽食管憩室病人典型的临床症状包括高位颈段食管的咽下困难，呼吸有腐败恶臭气味，吞咽食物或饮水时咽部“喀喀”作响，不论咳嗽或不咳嗽，病人常有自发性食管内容物反流现象，典型的反流物为新鲜的，未经消化的食物，无苦味或酸味，或不含有胃十二指肠分泌物，个别病人在进食后立即出现食管反流现象，这种反流与憩室内容物被误吸到气道内而引起的剧烈咳嗽和憋气有关，由于食管反流和咳嗽，病人进食过程缓慢而费力。 3、随着咽食管体积不断增大，病人咽部常有发胀的感觉，用手压迫患侧颈部，这种感觉便可缓解或减轻，偶尔，病人因憩室内容物分解腐败所产生的臭味而来就诊，极少数的病人主诉其颈部有一软性包块。 二、临床分期 有的作者将咽食管憩室的临床症状分为3期。 1、Ⅰ期：憩室小，其开口与食管纵轴呈直角，病人无颈段食管梗阻，无食管反流或憩室内容物潴留，病人的主要症状为咽喉部有异物感，并试图通过咳嗽或者咳痰将“异物”排除，其诱发因素往往是吃一块较干的食物(如烤面包片等)，将其吐出后，咽喉部的异物感便随之消失。 2、Ⅱ期：咽食管憩室增大到一定程度之后，憩室的开口与憩室体呈斜行，主要症状为病人的口腔内突然排出原先所吃的饮食，并混有黏液与唾液，这种症状可发生在睡眠时，可导致误吸，病人因阵发性咳嗽而从睡眠中清醒，误吸可引起肺脓肿，应加以重视，有些病人在吞咽时咽部发出气过水声(gurglingnoise)或“喀喀”声，系憩室囊内的气体与液体混合过程中产生的声音。 3、Ⅲ期：在憩室囊增大到一定大小之后，憩室口呈横位或水平位，吞咽的饮食可直接进入憩室，病人可产生其他症状，如不同程度的高位颈段食管梗阻，伴有部分或全部所进食物的食管反流，这类病人常有体重减轻和消瘦(emaciation)。

应做血尿便常规，肝肾功能等一般检查。 1、食管钡餐造影 咽食管憩室的临床诊断依靠食管钡餐造影，病人在吞钡后通过透视与摄片(须拍摄食管正，侧位片)，可以明确憩室的位置，大小，憩室颈的粗细与排空情况以及憩食与食管轴的相互关系。 在食管钡餐造影时，一旦吞入的钡剂充盈或进入憩室，可见含钡的咽食管憩室位于受累食管的下缘，憩室上方受累的食管有时变细或管腔收缩，容易误认为充满钡剂的憩室压迫所致，但无论从何种角度在透视下观察，受累食管段的狭窄呈均匀一致的狭窄，与局部食管受压造成的狭窄截然不同，从食管钡餐造影侧位片上观察，在环咽肌水平的食管后缘可见明显的切迹，系咽食管憩室压迫局部食管后壁所致。 有的作者主张对咽食管憩室病人做X线钡餐造影时，应尽可能仔细寻找同时存在的食管裂孔疝和环咽肌功能障碍引起的胃食管反流或反流性食管炎。 食管钡餐造影片上，咽食管憩室往往呈圆形，椭圆形或梨形，位于受累的(发病的)食管边缘，一般有较细的憩室颈部，在立位X线钡餐造影片上，吞入憩室囊内的钡剂，空气与液体呈3层，并有可能显示憩室内层表面的黏膜像，在憩室颈部黏膜像有时最为清晰，憩室的黏膜皱襞可集聚在憩室颈部，并向憩室囊内呈扇形分布，憩室的整个轮廓在X线片上多很清楚，边缘光滑。 Lahevwarren强调，咽食管憩室在做钡餐造影时如发现充钡的憩室囊廓不规则或凹凸不平，要注意憩室内有恶性病变或癌生长的可能性，据文献报道，咽食管憩室癌在憩室切除术(diverticulectomy)后，病人的预后比较好。 2、食管镜检查 咽食管憩室的临床诊断通常不需要做食管镜检查，但若怀疑憩室合并肿瘤，病人有其他器质性病变引起症状，或憩室内有异物时，则应进行食管镜(胃镜)检查，但在检查过程中要格外谨慎，以免将内镜的镜头插至憩室囊内而造成憩室的器械性穿孔(instrumentalperforation)，个别咽食管憩室病人通过食管镜检查，可以发现食管炎，食管狭窄，食管蹼或食管癌。

咽食管憩室常不是单一因素造成的，多由于环咽肌和食管肌肉运动失调、失弛缓或其他运动异常，在上述解剖基础上造成粘膜膨出而形成憩室。咽食管憩室常见于50岁以上的成年人，男性多于女性。极少数咽食管憩室发生癌变，可能是由于长期食物及分泌物刺激所致，患者习惯性地压迫憩室以利于憩室排空，也可能是癌变的一个原因。在服钡造影时如发现憩室内壁不规则，应高度怀疑憩室癌变，需进一步检查。本病无有效的预防措施，故有上述的可疑症状时，应及时进行检查，达到早期发现、早期诊断、早期治疗的目的。

一、治疗 保守治疗适应证为憩室很小或健康情况不宜手术者，其他患者均应考虑手术治疗。憩室有症状者应择期手术，已经有吞咽困难，发生营养不良或呼吸道并发症或有新生物时，应立即手术，憩室穿孔应行急症手术。术前准备一般手术前不需特殊准备，因营养不良而需非肠道营养或行胃造口者极少。有肺部并发症时应先积极治疗，但消退缓慢时就不必久等。只要纠正存在的病变，这些问题才能得到解决。手术前48h进清流，尽量排空憩室内的潴留食物或分泌物，以减少由麻醉诱导而发生误吸。麻醉方式气管内带套囊插管麻醉较颈部阻滞或浸润麻醉为优，可以控制呼吸及防止误吸。 以憩室切除术为主。手术方法包括憩室切除术、憩室内翻缝合术及憩室固定术。早年施行憩室切除因有较高的并发症，多分期施行以预防感染扩散，第一期是游离及悬吊小囊保持排空，几周后因周围筋膜已封闭，感染的扩散已受限制再行憩室切除术。近来随着技术的进展，对咽食管憩室治疗的意见认为一期憩室切除术为好。少数病人中亦可采用憩室固定术及肌层切开术。对<1cm直径且宽口的憩室行单纯肌层切开术。 Allen和C1agett(1965)总结了21例行憩室切除而未行环咽肌切开术的咽食管憩室患者，手术后其中有5例出现缝合口裂开，4例出现复发；而在后来治疗的10例患者中，在行憩室切除的同时加环咽肌切开术，术后没有1例出现缝合口裂开。通过对两者的比较，可以强调解除憩室远端梗阻的重要性。目前常用的术式为单纯环咽肌切开术，或环咽肌切开加憩室切除术。 1、单纯环咽肌切开术： (1)适应证：直径小于5～6cm的憩室，有时采用单纯环咽肌切开术即可获得满意疗效，术后憩室自行消失。较大的咽食管憩室在切除憩室的同时还应行环咽肌切开术，以免术后复发。

咽食管憩室发病后若不重视、漏诊或误诊而不进行治疗，病人有可能发生以下潜在的并发症： 1、慢性营养不良：长期的吞咽不畅和食管反流可导致慢性营养不良。 2、呼吸道误吸：在老年或糖尿病病人中，咽食管憩室最早的临床症状可能是肺部感染性并发症，如肺脓肿、肺不张等。此为反流食物误吸所致，最常发生于右肺下叶。少数病例可引起的呼吸功能不全，个别病例有哮喘。 3、喉返神经受压：体积大的咽食管憩室压迫患侧喉返神经，病人出现声音嘶哑等症状。 4、食管梗阻：有时，咽食管憩室病人因吞入异物或暴饮暴食而突然发生高位颈段食管梗阻，此前可以无任何症状或不适。 5、憩室穿孔：偶尔，病人因误食尖锐的异物(如鸡骨头)而造成憩室穿孔，在这种情况下咽食管憩室却容易被漏诊。此外任何食管内插管(esophagealintubation)或内镜检查，亦可能造成憩室穿孔。故对颖为咽食管憩室病人进行内镜检查时，应高度警惕医源性憩室穿孔的可能性。 6、憩室炎：憩室囊内的食物堵塞憩室颈部而不能排除，可以导致憩室黏膜糜烂和憩室炎。 7、癌变：1969年，Wychulis等报道3例咽食管憩室发生癌变。

1、咽食食管憩室的食疗方 多吃流质食物，如小米粥、麦片粥等，多吃富含维生素的食物，如奇异果、火龙果、西红柿、黄瓜等，注意饮食均衡，少吃多餐，注意休息，课进行适当的运动。 2、咽食管憩室最好不要吃哪些食物 忌烟酒、忌辛辣地刺激性食物。