腹主动脉瘤

一、发病原因 动脉粥样硬化被认为是腹主动脉瘤的最基本的病因。肾动脉开口以下的腹主动脉是粥样硬化最易发生的部位，也是动脉瘤最易形成的部位，并常常延伸至主动脉分叉处，仅有2％～5％的腹主动脉瘤发生在肾动脉开口上方，后者大多是胸主动脉瘤向腹主动脉的延伸所致。 遗传性因素在腹主动脉瘤的发展中起一定作用。有报道约有28％的患者一级亲属中有遗传性疾病。进一步的研究也表明，细胞组织的缺陷也是腹主动脉瘤的发病因素，可表现为主动脉中层弹力纤维断裂和炎症反应，有大量的巨噬细胞和细胞活性物质的浸润。 二、发病机制 为了解腹主动脉瘤的形成，我们首先应该了解一下正常动脉壁的结构。弹力蛋白和胶原蛋白是主动脉壁最重要的结构成分，它们与平滑肌细胞一起共同构成主动脉的中膜。正常情况下，弹力蛋白呈折叠的筛状结构。在外力作用时，可以比其自然长度伸展70％，为动脉提供纵向上的回缩牵引力和周径方向上维持动脉正常截面积的牵引力，是动脉壁承受压力负载的第一级力量，它的降解是动脉形成瘤样扩张的关键起始步骤。动脉壁中胶原蛋白的主要形式是胶原蛋白Ⅰ型和Ⅲ型。胶原纤维由三股螺旋形缠绕的多肽链构成，伸展性虽小，但抗拉强度却比弹性纤维大20倍，其功能是维持动脉壁的抗张强度。正常结构时，主动脉的胶原蛋白是按照弹力蛋白承担负荷的形式围成的，从而使主动脉成为一个易于伸展的弹性管道。当负荷增加，且血管持续伸展时，胶原纤维即螺旋形展开，并作为承担负荷的成分，而补充弹力蛋白的作用，使血管减少膨胀。弹力蛋白是负荷的主要承担者，而胶原蛋白则作为储备，充当起牢固而且几乎不扩张的安全网络。二者构成的基质层对压力负载有一个明确的界限。遗传基因的异常，弹力蛋白和胶原的降解，动脉硬化对基质连接层的毁损以及逐渐增大的脉冲压力，都集中作用于该层，超过一定的限度，将导致腹主动脉瘤的形成。

一、疼痛 疼痛是腹主动脉瘤较为常见的临床症状，约在1/3的病人表现出疼痛，其部位多位于腹部脐周，两肋部或腰部，疼痛的性质可为钝痛，胀痛，刺痛或刀割样疼痛，一般认为疼痛是瘤壁的张力增加，引起动脉外膜和后腹膜的牵引，压迫邻近的躯体神经所致，巨大的腹主动脉瘤当瘤体侵蚀脊柱，亦可引起神经根性疼痛，值得注意的是，突然的剧烈腹痛往往是腹主动脉瘤破裂或急性张的特征性表现，腹主动脉瘤急性扩张引起的疼痛特点与其破裂极其相似，很难区别，疼痛均为持续性，为剧烈的刀割样疼痛，并且不因为体位变动而缓解，只是腹主动脉瘤急性扩张时出现的疼痛多不伴有低血压或休克，正因疼痛的表现如此重要，故把腹主动脉瘤突然出现腹痛则视为最危险的信号，疼痛是和手术适应证紧密联系在一起的，并且与手术的死亡率有关，一般无疼痛非破裂型腹主动脉瘤病人择期手术的死亡率为4。9％，而在有疼痛非破裂型其死亡率竟高达26。5％，尤其是有疼痛伴压痛的患者，手术死亡率可高达单纯腹痛患者的2倍以上。 由于腹主动脉瘤的疼痛表现多种多样，不具备特异性，临床上常导致误诊及病情的急剧恶化，少数情况下，一个控制性（血肿阻塞破裂口等）腹主动脉瘤破裂的病人，由于少量失血和反射性心动过速，可伴有心绞痛的症状，对此必须很好区别，以防误诊。 二、压迫症状 随着腹主动脉瘤瘤体的不断扩大，可以压迫邻近的器官而引起相应的症状，临床上比较多见。 1、肠道压迫症状：这是腹主动脉瘤最常压迫的器官，由于十二指肠的活动性较小，因受到压迫可早期出现症状，可表现出腹部不适，饱满感，食欲下降，重者会出现恶心，呕吐，排气排便停止等不全或完全性肠梗阻等症状，多半误诊为胃肠道的其他疾病，延误了腹主动脉瘤的早期诊断。

在直径较大的腹主动脉瘤患者，其血液的实验室检查常出现消耗性凝血的改变，这是由于动脉瘤局部血管腔的扩张，不平整造成血液的湍流，增加了对血管内皮细胞的剪切力，导致局部持续的纤维蛋白和（或）血小板沉积，并继发纤溶亢进，因而术前有必要进行血小板计数，凝血因子及纤维蛋白原等指标的检查，对于纤维蛋白原在200mg/dl以下，血小板在150000/mm3以下者应先进行抗凝治疗，否则由于消耗性凝血因子的减少，易引起术后DIC及多系统脏器衰竭。 一、腹部平片 腹部正侧位片有67％～75％患者腹主动脉壁可有钙化影，并且有2/3的病人可通过其钙化的影像来粗略的判断动脉瘤的大小，但阴性的病例也不能否定腹主动脉瘤的存在。 二、超声检查 1、二维超声： ①夹层动脉瘤声像特点：纵断面显示腹主动脉外径较正常增宽，呈双腔（多数情况下假腔宽于真腔），横断面显示呈双环状，内环为细而弱的内膜回专用，随血管搏动而摆动，有时可见内膜中断。 ②假性动脉瘤声像特点：在腹主动脉旁可见搏动性肿物，边界清晰，其内为无回声区，无明确囊壁回声，该无回声区与腹主动脉之间有通道；而腹主动脉壁和管腔内无明显异常，瘤体仅以破口与腹主动脉相通。 2、彩色多普勒血流成像： ①夹层动脉瘤声像特点：真腔内的血流类似正常动脉血流，血流因剥离腔的影响而变窄，假腔内血流不规则，如假腔内血液速度太低血栓形成时则探不到血流信号，但是如有再破裂口时，可见到血液信号。 ②假性动脉瘤声像特点：可较清晰显示瘤体与腹主动脉相通的通道，如通道细窄，其内可见单色或镶嵌色血流信号，而瘤体内血流回声呈“云雾”状移动，如有血栓存在，则可在瘤体的边缘出现不规则低回声。

腹主动脉瘤的主要病因是动脉硬化，为预防本病的发生，必须从预防动脉硬化着手；限制动物脂肪的摄入，限制高胆固醇类食物的摄入。同时戒烟戒酒对防治动脉硬化有一定的益处。一旦腹主动脉瘤形成。则更要严格戒酒，同时要限制活动，不宜剧烈活动，避免生气急躁，以减少外因引起腹主动脉瘤的破裂。此外，服用肠溶阿司匹林、双嘧达莫及胰激肽释放酶等药物防止继发血栓的形成和改善下肢缺血。 手术前要食用高蛋白营养，手术后要注意观察血压、脉搏，注意伤口渗血。如果心肺功能都很好，手术后没有渗血，应鼓励病人早期下床。如肺功能较差，鼓励病人咳嗽和活动。

该部分资料正在完善中。

下肢动脉栓塞、输尿管受压迫导致的肾积水和腹主动脉瘤破裂等本病常见的并发症，其中腹主动脉瘤破裂是发生猝死的主要原因。腹主动脉肠瘘和腹主动脉下腔静脉瘘是罕见的并发症。瘤体偶尔会与邻近肠管发生粘连。主动脉发生动脉粥样硬化后，中层弹性纤维断裂，管壁薄弱，不能耐受主动脉内血流压力而发生局部膨大，形成主动脉瘤。

腹主动脉瘤患者的饮食以清淡、易消化为主，多吃蔬果，合理搭配膳食，注意营养充足。此外，患者还需注意忌辛辣、油腻、生冷的食物。