下肢动脉硬化闭塞症

一、下肢动脉硬化闭塞症的发病原因 流行病学调查显示吸烟、糖尿病、高脂血症、高血压病、高同型半胱氨酸血症、高凝状态、血液粘着性增高及高龄等是下肢动脉硬化闭塞症的危险因素。其中吸烟与糖尿病的危害最大，二者均可使周围动脉疾病的发生率增高3～4倍，合并存在危险性更高。其次是高脂血症，尤其是血低密度脂蛋白胆固醇升高，与全身多部位动脉粥样硬化的发生密切相关。及时发现导致动脉硬化的危险因素并加以控制，能够延缓动脉硬化的进程，降低下肢动脉硬化闭塞症的发生风险。 二、下肢动脉硬化闭塞症的发病机制 发病机制动脉硬化闭塞症的主要发病机制可有下列几种学说。 1、损伤及平滑肌细胞增殖学说：各种因素，如高血压、血栓形成、激素及化学物质刺激、细菌病毒、糖尿病及低氧血症等，可导致内皮细胞损伤，进而最终形成动脉硬化斑块。 2、脂质浸润学说：血浆中脂质在动脉内膜沉积，并刺激结缔组织增生，引起动脉粥样硬化。 3、血流动力学说：在动脉硬化的发病过程中，血流动力学改变及特殊的血管解剖部位是2种互相关联的致病因素。硬化斑块往往好发于血管床的特定部位。 4、遗传学说：遗传学调查显示本病有家族史者比一般人群高2～6倍，可能是由于遗传缺陷致细胞合成胆固醇的反馈控制失常，以致胆固醇过多积聚。

下肢动脉硬化闭塞症的症状 动脉粥样硬化患者的临床症状主要取决于肢体缺血的发展速度和程度。闭塞性病变的范围无论怎样广泛，只要动脉阻塞的病变发展速度缓慢，即可使侧支循环有效地建立，分支血流相应地增加，血液供应得以补偿，从而使组织遭受缺血和缺氧的程度可以缓和，临床上甚至没有明显的缺血症状。如果病变发展较快，侧支循环建立不完全，代偿有限，患者可出现明显的间歇性跛行和肢体疼痛等症状。 一、根据患者症状的严重程度，按Fontaine分期，一般将临床表现分为4期。 第1期，轻微主诉期：患者仅感觉患肢皮温降低、怕冷，或轻度麻木，活动后易疲劳，肢端易发生足癣感染而不易控制。 第2期，间歇性跛行期：当患者在行走时，由于缺血和缺氧，较常见的部位是小腿的肌肉产生痉挛，疼痛及疲乏无力，必须停止行走，休息片刻后，症状有所缓解，才能继续活动。如再行走一段距离后，症状又重复出现小腿间歇性跛行是下肢缺血性病变最常见的症状。 第3期，静息痛期：当病变进一步发展，而侧支循环建立严重不足，使患肢处于相当严重的缺血状态，即使在休息时也感到疼痛、麻木和感觉异常，疼痛一般以肢端为主。 第4期，组织坏死期：主要指病变继续发展至闭塞期，侧支循环十分有限，出现营养障碍症状。在发生溃疡或坏疽以前，皮肤温度降低，色泽为暗紫色。早期坏疽和溃疡往往发生在足趾部，随着病变的进展，感染、坏疽可逐渐向上发展至足部、踝部、小腿，严重者可出现全身中毒症状。 二、根据患者症状的严重程度，按Rutherford分期，由轻至重分为0～6共七个等级。 1、Rutherford0级 无临床症状，踏车试验或反应性充血试验正常，无动脉阻塞的血液动力表现。

一、下肢动脉硬化闭塞症的一般检查 因患者多为老年，可能存在多种伴随疾病及动脉粥样硬化危险因素，需全面检查，包括血压、血糖、血脂测定，及心、脑血管评估等。 二、下肢动脉硬化闭塞症的特殊检查 1、节段性动脉收缩压测定：测量下肢动脉不同平面的压力水平并双侧对比，如动脉存在明显狭窄，则其远端压力明显降低，可初步确定动脉有无病变及其部位。 2、踝肱指数(ABI)：应用多普勒血流仪与压力计，测算下肢踝部动脉收缩压与上肢肱动脉收缩压之比。静息状态下ABI一般在0.91～1.30之间，高于1.30提示动脉管壁僵硬不易压瘪；ABI在0.90～0.41之间提示存在轻-中度缺血；ABI≤0.40，提示存在严重缺血。另外还有趾臂指数(TBI)可以了解末端动脉病变情况。 3、经皮氧分压测定：通过测定局部组织的氧分压，可间接了解局部组织的血流灌注情况，评价缺血程度；并可用来判断肢端溃疡、伤口的愈合趋势，经皮氧分压过低，提示伤口不易愈合。 4、彩色多普勒超声：为常用筛查手段，可见动脉硬化斑块、管腔狭窄、闭塞等。该方法无创、方便且花费较低，但对于治疗的指导意义不大。 5、CT血管成像(CTA)：已成为下肢动脉硬化闭塞症的首选检查方法，可清楚显示动脉病变的部位、范围、程度；明确诊断，并为治疗方案的确定提供帮助。不足之处是由于需使用含碘造影剂，对肾功能可能造成影响，肾功能不全者慎用。 6、磁共振血管成像(MRA)：同CTA，亦可为下肢动脉动脉硬化闭塞症提供明确的影像学诊断，优点是无需使用含碘造影剂，但对钙化的分辨能力差，并可能会高估病变的严重程度。 7、数字减影血管造影(DSA)：为诊断下肢动脉硬化闭塞症的金标准，能确切显示病变部位、范围、程度、侧支循环情况，延迟现象可评价远端流出道情况。DSA对于病变的评估及手术方式的选择均具有重要意义，同时在有条件的医院，可在造影的同时行血管腔内治疗，同期解决动脉病变。

下肢动脉硬化闭塞症的预防主要在于严格控制动脉粥样的硬化的危险因素，如严格监测、控制血压、血糖、血脂，严格戒烟，可延缓动脉粥样硬化的进程，降低下肢动脉硬塞症的发生率，并预防心脑血管不良事件的发生。 1、对存在上述一个或数个危险因素的患者应加强监测，及时发现和诊治可能存在的动脉狭窄、闭塞性病变。 2、对于已发生下肢动脉硬化闭塞症的患者，应早期加强锻炼、严格用药，并加强足部护理，避免皮肤破损及外伤等，以防病情加重。 3、对于已行手术或治疗的患者，上述预防措施仍需坚持应用，以预防手术部位血管再狭窄及身体其他部位的动脉发生病变。

一、下肢动脉硬化闭塞症的非手术治疗 尽管动脉硬化闭塞症的病因尚未完全了解，但控制与该病有关的因素可以使病情稳定。另外，对大多数间歇性跛行的患者首先给非手术疗法，可以得到很好的临床治疗效果。 1、戒烟：吸烟与下肢缺血性疾病的关系已经很明确，吸烟者发生间歇性跛行是非吸烟者的9倍。间歇性跛行患者中几乎90％以上是吸烟者。因此戒烟是下肢动脉硬化闭塞症的重要治疗措施。 2、运动锻炼：适当的有规律的进行步行锻炼，可以使80％以上患者的症状得到缓解。运动使肌肉内的酶发生了适应性的变化，使之更有效的从血流中吸取氧。运动锻炼的方法是，患者坚持步行直到症状出现后停止，待症状消失后再步行锻炼，如此反复运动每天坚持1h。 3、降血脂药物：血脂过高的病人经饮食控制后血脂仍不降者，可用降血脂药物治疗。目前常用的药物有烟酸肌醇、苯扎贝特(必降脂)、氯贝丁酯(安妥明)、辛伐他汀(舒降脂)、考来烯胺(消胆胺)、多烯脂肪酸、维生素C、脉通等。 4、降血压药物：动脉硬化闭塞症的病人有40％～50％伴有高血压，常给手术带来一定的危险性，故应同时治疗高血压。常用的降血压药物有复方降压片、美托洛尔(倍他乐克)、卡托普利(开搏通)、珍菊降压片等，需根据降压情况，调节剂量。 5、血管扩张药物：应用血管扩张药物后可解除血管痉挛和促进侧支循环，从而改善患肢血液供应。常用药物有地巴唑、硝苯地平(硝苯吡啶)、烟酸、西洛他唑(培达)、前列腺素E1(凯时注射液)、罂粟碱、己酮可可碱等。 6、降低血黏度药物：下肢动脉硬化闭塞症病人带有血黏度增高倾向，常用的降血压药物有肠溶阿司匹林、去纤酶、红花注射液等。

下肢动脉硬化闭塞症可并发幻肢痛、关节挛缩、肺动脉栓塞等。 肺动脉栓塞（pulmonary embolism,PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。其中最主要、最常见的种类为肺动脉血栓栓塞(pulmonary thrombo embolism,PTE)，还包括其他以肺血栓性栓子栓塞为病因的类型，如脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、异物栓塞和肿瘤栓塞。

一、下肢动脉硬化闭塞症的宜食饮食 1、宜多食用植物蛋白（如豆制品）及复合碳水化合物（如淀粉等），少吃单纯碳水化合物（如果糖、蔗糖、蜜糖及乳糖等）。 2、宜多吃富含维生素C的食物，因维生素C可促使胆固醇羟基化，从而减少胆固醇在血液和组织中的蓄积。 3、宜多吃高纤维素的食物，因食物纤维不易被人体胃肠道所消化，摄入高纤维食物后可改善大便习惯、增加排便量，使粪便中胆固醇及时排出，从而起到降低血清胆固醇含量的作用。 4、宜多吃些水产海味食物，如海带、海蜇、淡菜、紫菜、羊栖菜、海藻之类。 二、下肢动脉硬化闭塞症的宜忌饮食 1、忌吃油腻性的食物。 2、忌吃厚味的食物。