脂肪栓塞综合征

脂肪栓塞综合征是由于脂肪栓子进入血流阻塞小血管，尤其是阻塞肺内毛细血管，使其发生一系列的病理改变和临床表现。由于脂肪栓子归属不同，其临床表现各异。导致本病的脂肪栓子的来源、形成、去向及各器官的病理变化如下所述。 一、脂肪栓子的来源、形成及去向 1、机械说（血管外源说） 脂肪从骨髓经骨折处撕破静脉进入血流，然后机械地阻塞肺内小血管和毛细血管床。但造成栓塞必须具备三个条件： （1）脂肪细胞膜破裂，产生游离脂质。 （2）损伤而开放的静脉。 （3）损伤局部或骨折处血肿形成，局部压力升高，促使脂肪进入破裂的静脉。 2、化学说（血管内源说） 由于在临床上有无骨损伤却出现脂肪栓塞综合征者，这类情况是不能用上述理论来解释的。这种情况的发生是由于某些因素阻碍血脂的自然乳化，使乳糜颗粒相互凝集形成较大的脂滴，从而阻塞小血管；或创伤应激状态时，交感神经系统兴奋，在神经-内分泌效应的作用下，儿茶酚胺分泌增加，活化腺嘌呤环化酶，使3，5-环磷酸腺苷增加，进而使脂肪组织中脂酶活化造成机体脂肪动员。 3、脂肪栓子的去向 （1）当脂栓直径较小，在血管内具有可塑性，可直接通过肺血管床进入体循环，沉积在组织器官内形成周身性脂栓，或通过肾小球随尿排出。 （2）脂肪栓子可被肺泡上皮细胞吞噬，并脱落在肺泡内随痰排出。 （3）脂栓可经右心房通过未闭的卵圆孔，或经肺-支气管前毛细血管的交通支进入体循环。 （4）直径较大的脂肪栓，必然停留在肺血管床内，在局部脂酶作用下发生水解，产生甘油和游离脂肪酸。 二、病理变化 1、肺部的病理变化 （1）骨髓脂肪进入血循环，到达肺部毛细血管后形成脂肪栓塞，早期只是单纯的机械性阻塞、血流中断、栓塞的远侧组织缺血，但肺泡本身仍有呼吸活动。

脂肪栓塞综合征临床表现差异很大，Sevitt将其分为三种类型，即暴发型、完全型（典型症状群）和不完全型（部分症状群或亚临床型），不完全型按病变部位又可分纯肺型、纯脑型、兼有肺型和脑型两种症状者，其中以纯脑型最少见。 一般病例可有4h～15天的潜伏期（平均约为46h），临床出现症状时间可自伤后数小时开始至1周左右，80％的病例于伤后48h以内发病。 一、暴发型：伤后短期清醒，又很快发生昏迷、谵妄，有时出现痉挛、手足搐动等脑症状，可于1～3天内死亡，由于出血点及肺部X线病变等典型症状不完全，临床诊断困难，很多病例尸检时才能确诊。 二、完全型（典型症状群）：伤后经过12～24h清醒期后，开始发热，体温突然升高，出现脉快、呼吸系统症状（呼吸快、啰音、咳脂痰）和脑症状（意识障碍、嗜睡、朦胧或昏迷），以及周身乏力。症状迅速加重，可出现抽搐或瘫痪；呼吸中枢受累时，可有呼吸不规则、潮式呼吸；严重者可呼吸骤停，皮肤有出血斑。 三、不完全型（部分症状群）：缺乏典型症状或无症状，不注意时易被忽略，这类病人如处理不当，可突然变成暴发型或成为典型症状群，尤其在搬动病人或伤肢活动时可以诱发。 多数脂肪栓塞属于不完全型（部分症状群），仅有部分症状，病情轻微，又可分为以下四型： 1、无呼吸症状者：脑症状较轻微，病人仅有发热、心动过速及皮肤出血点，可有动脉氧分压下降。 2、无脑及神经系统症状者：主要为呼吸困难、低氧血症、发热、心动过速及皮肤出血点等。 3、无明显脑及呼吸症状者：主要表现为皮肤出血点、发热、心动过速，其中出血点可能是引起注意的要点。 4、无皮肤出血点者：最不易确诊。

脂肪栓塞综合征的检查包括氧分压、血常规、血红蛋白、脉搏、血压、动脉血气分析、胸部X线等，其具体检查方法如下所述。 1、动脉血气分析 判断呼吸衰竭最客观的指标，于创伤后3～5天每天定时血气分析。根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为Ⅰ型和Ⅱ型。 Ⅰ型呼吸衰竭： PaO2<60mmHg，PaCO2正常或下降。 Ⅱ型呼吸衰竭：PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg。 2、实验室检查 创伤后3～5天每天定时进行血常规检查。 3、其他辅助检查 胸部X线呈典型的“暴风雪”样阴影。

脂肪栓塞综合征的预防包括对骨折确实的外固定、预防感染及防治休克等，其具体预防措施如下所述。 1、对骨折进行确实的外固定，操作注意采用轻柔的手法，这对预防脂肪栓塞的发生十分重要。骨折部位如果固定不良，搬动病人时容易诱发本病。有学者认为骨折后立即进行内固定，其脂栓发生率较保守疗法低，可能与骨折局部异常活动减少有关。另外患肢抬高也有预防作用。手法粗暴，打髓内针用力过猛，均可使血内栓子增加。当脂栓症状发作时，随意搬动病人，可以加重症状。 2、预防感染及防治休克对预防脂肪栓塞的发生均很重要。创伤后发生休克者，特别是休克时间长、程度重者，发生脂栓时症状严重。对这种病例应注意纠正低血容量，输血应以新鲜血为主。 3、此外，维持血液正常pH，纠正酸中毒，给氧，并可使用蛋白酶抑制剂也可以有效预防本病的发生。抑肽酶（trasylol）是蛋白分解酶的阻滞药，可抑制激肽系统的活性，并可影响脂肪代谢，稳定血压，对脂栓有预防作用，重病者每天可用40万KIE（抑肽酶单位）静滴6～10h。

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脂肪栓塞综合征（FES）是指骨盆或长骨骨折后24～48小时出现呼吸困难、意识障碍和瘀点。脂肪栓塞综合征可并发感染、缺氧和酸中毒，甚至休克。

脂肪栓塞综合征患者应多食脂肪含量低的食物，如豆汁、绿豆芽、土豆、山药、胡萝卜、油菜、芹菜、大葱、菜花、冬瓜、黄瓜、茄子、海带、蘑菇、番茄、豆腐、粉丝、木茸、青菜等。不吃或少吃动物性脂肪、甜食(包括含糖饮料)。