腹主动脉动脉瘤破裂

一、发病原因 腹主动脉瘤破裂是腹主动脉壁弹力蛋白衰竭、压力负荷转嫁至胶原后，使胶原成为主要抗张力成分，在各种因素继续作用下最终导致胶原蛋白衰竭的必然结果。在腹主动脉瘤破裂的危险因素评价中，主要因素是瘤体直径、扩张速度、舒张压和慢性阻塞性肺疾患（COPD）等。瘤体直径被认为是决定性因素，据报道瘤体直径在5～6cm的年破裂率为6.6％，直径达7cm时为19％；有人报道最大瘤径为4cm的腹主动脉瘤的5年破裂率为10％～15％，5cm时约20％，6cm时约33％，7cm以上时为75％～90％，提示瘤径达6cm以上时破裂的危险性很大，是手术绝对适应证。瘤体扩张速度根据CT和B超追踪观察提示横径在6cm以下的为0.21～0.52cm/年，而6～7cm时为0.69cm/年，如果腹主动脉瘤3个月内瘤径扩大达0.5cm以上，也易于破裂，宜及早手术。舒张压升高使瘤壁所受压力增大。COPD的存在使胶原酶和白细胞蛋白溶解酶活性升高，加速瘤壁的破坏而破裂。此外，发现瘤体通常呈椭圆形，侧方扩张速度较快，且临床上也多见腹主动脉瘤侧壁破裂。Inzoli等人最近研究提示除上述因素外血栓形成、动脉硬化斑块及来自椎体的压力等因素亦决定瘤壁所受的压力分布，局部压力集中易致腹主动脉瘤破裂。血栓减少了腹主动脉瘤的内腔，也减少了动脉瘤壁所受的最大压力（Laplace定律），表明血栓有一定保护意义。手术证实腹主动脉瘤破裂常发生于腹膜外脊柱附近，与该处瘤壁通常缺乏血栓及与椎体接触的压力增加有关。此外，动脉硬化斑块所致的动脉瘤壁受力不均，是小腹主动脉瘤破裂不可忽视的因素。 二、发病机制 根据出血部位、扩展范围、全身状态等情况，Szilagyi将破裂性腹主动脉瘤分为3种情形： 1、开放型：腹主动脉瘤破入腹腔中，迅速出现休克者。 2、限制型：腹主动脉瘤破入腹膜后腔，形成腹膜后血肿，造成暂时填塞状态者。 3、封闭型：腹主动脉瘤破裂孔较小，出血被后腹膜组织或形成的纤维组织被膜局限、封闭者。 据统计只有约20％以下的病人破入腹腔内，大量出血而迅速死亡；约80％病人破入腹膜后腔且多见于左侧。此外，尚有腹主动脉瘤破入邻近静脉或肠管内形成具有特殊表现的主动脉腔静脉瘘等或腹主动脉肠瘘等，较为少见。

腹主动脉瘤破裂临床表现笃重而复杂，对于短期内有明显大出血者，可存在“三联征”，即：剧烈腹痛或腰背部疼痛，低血压甚至休克及腹部搏动性肿块，约80％～90％的腹主动脉瘤破裂时有突发的腹部剧痛，可伴有腰背部疼痛，疼痛常向侧腹部或腹股沟部放散，多见于左侧，患者因大出血可使循环状态迅速恶化而呈休克状态，出现头晕，意识丧失，口渴，手足湿冷，尿量减少等，可有血压下降，脉搏细数，结膜苍白等表现，如破入腹膜后腔可因血肿的填塞作用，血压一度下降后可有恢复，因而需注意：少数病人初诊时可无休克表现。 患者可有恶心，呕吐，腹胀，呕血及便血，是腹主动脉瘤破入消化道内形成主动脉肠瘘的表现，通常先有少量出血（亦称先兆出血）继而大量呕血和（或）便血，病人迅速进入休克状态而死亡，中国医科大学附属第一医院即有2例腹主动脉瘤破入十二指肠，产生喷射性呕血，若大量新鲜血便，应考虑破入结肠的可能。 腹主动脉瘤破入下腔静脉内形成主动脉腔静脉瘘引起高搏出量心功能不全，出现心动过速，呼吸困难，下肢水肿，静脉淤血，曲张等表现。 此外，当腹膜后血肿累及髂腰肌时可有股神经痛；封闭型破裂压迫肝外胆道出现梗阻性黄疸；血肿向下扩展可在腹股沟处形成肿块，需与有痛性腹股沟疝相鉴别。 约70％的破裂性腹主动脉瘤病人可触及腹部搏动性肿块，多位于左侧，可有压痛，但不甚剧烈，若腹主动脉瘤瘤径不大，肥胖者或腹胀明显时则不能触及搏动性肿物，有人将突发的剧烈腹痛和（或）腰痛，血压降低或休克，腹部搏动性肿块作为破裂性腹主动脉瘤的三联征，但同时出现的只有50％左右。 70％病人可有腹部压痛，但肌紧张较轻，病人可有腹胀，腹部膨隆，是由于腹腔内出血或腹膜后血肿引起继发性麻痹性肠梗阻所致，如腹部听到连续性血管杂音应考虑腹主动脉瘤有破入下腔静脉，髂静脉，左肾静脉的可能，如同时有充血性心力衰竭的表现则更有助于诊断。 此外，腹膜后血液向侧腹部，腰背部外渗可出现瘀斑，类似急性胰腺炎时的Grey-Turney征。

先做好血型，出凝血时间的检测及血交错试验，检测凝血机制情况，有异常时应在术前纠正，以免术后发生DIC。 仅适用于全身状态完全稳定的病人，且应做好抢救准备在严密监护下进行，若状态不稳定，绝不能为明确诊断而延误手术，应立即将病人送至手术室抢救。 1、胸，腹部X线平片：可了解有否胸腹主动脉瘤或主动脉夹层动脉瘤，腹部正，侧位片可观察有否蛋壳状钙化，如有腰大肌阴影消失，侧位片示肠管向前推移时应考虑腹主动脉瘤破裂引起腹膜后血肿。 2、腹部B超：可在床边进行，较为常用，能有效地了解腹主动脉瘤的大小，范围及腹腔内和腹膜后腔出血的有无及程度，且可用于鉴别诊断。 3、CT检查：可判明腹主动脉瘤的存在，瘤壁的缺损及血肿形成等情况，可用于与炎症性腹主动脉瘤相鉴别。 4、其他检查：心电图检查（包括肢体导联）可除外心肌梗死，肺栓塞等疾患，血管造影一般不用。

应首先关注和改善那些与我们生活密切相关的因素，例如戒烟、合理饮食、有规律锻炼和减少体重。适当锻炼，增强体质，提高自身的抗病能力。任何人只要遵守这些简单、合理的生活方式常识就能减少患癌的机会。注意个人及环境卫生，避免药物滥用，在有害环境中作业时注意个人防护等。

一、治疗 对于伴明显失血的开放型与限制型破裂性腹主动脉瘤，不言而喻，紧急于术治疗是最有效的诊疗方法。鉴于破裂性腹主动脉瘤的手术死亡率明显高于择期性腹主动脉瘤手术，对于高度怀疑此诊断者亦应尽快剖腹探查。Darling曾报道仅10％存在破裂性腹主动脉瘤症状的腹主动脉瘤患者可存活6周，但未见存活3个月以上者，对于限制型破裂者，随时有病情恶化可能，故亦应急诊手术。有人提出，对于此类患者若来诊时存在明显心肺、肾等疾患，可在ICU监护条件下尽快改善全身状态后急诊手术，一旦出现病情恶化则随时立即手术治疗。另有研究表明，存在腹主动脉瘤破裂前驱症状者，其手术疗效与择期腹主动脉瘤基本相同。故对此类患者亦成尽早手术治疗。 破裂性腹主动脉瘤的治疗关键在于积极有效的复苏，快速控制出血，合理选择术与精细的围术期临护。 1、复苏与监护：至少建立两条通畅的静脉输液入路，对于外周静脉塌瘪者应行大隐静脉剖开。如有条件最好行中心静脉置管，短而口径较粗的Swan-Ganz导管不仅利于复苏补液，且可监测同手术期血流动力学变化。近年来，针对低血容量性休克，有人主张输注胶体溶液或高渗盐水（3％或7.5％氯化钠），在短时间内通过少量液体输注即可补充血容量，前者尚可减少肺间质水肿，但两者合用仍有争议。应用氟碳溶液和不同的无基质血红蛋白量液作为血液替代品仍限于研究。若暂无足够血源，可考虑输注“O”型血。宜慎用血管活性药物，使收缩压维持在10.7～l3.3kPa（80～100mmHg），以防血压过高加重出血。内源性吗啡肽及其受体与低血容最休克的低血压有关。临床研究证实吗啡拮抗剂纳洛酮有较好疗效。应用抗休克裤可相当于自体输血800～1000ml，从而明显改善心脑血供，已经穿用者应在麻醉、血流动力学相对稳定后缓慢除去。可采用电热毯、空调等纠止患者的低体温，输入的液体亦应预热，以防低体温引起心功能障碍、凝血机制异常甚至DIC。常规留置导尿管，监测尿量。定时行血气分析及血生化检查，以纠正酸碱失衡、电解质紊乱。另外，围术期应合理使用抗生素防治感染。

本病的主要并发症就是失血性休克，其次失血以后可造成全身组织的血液供给不足，机体缺氧造成代谢性酸中毒。同时伴随有血压的下降，脑细胞缺氧则可造成脑细胞膜上的“钠钾泵”活性降低，细胞内的Na离子不能泵出细胞外造成脑水肿的发生，本病属于危重症，需要立即手术，否则可直接危及患者生命。

一、腹主动脉动脉瘤破裂吃哪些食物对身体好 宜清淡为主，多吃蔬果，合理搭配膳食，注意营养充足。 二、腹主动脉动脉瘤破裂最好不要吃哪些食物 忌烟酒忌辛辣。忌油腻忌烟酒。忌吃生冷食物。 （以上资料仅供参考，详情请咨询医生。）