食管异物

一、发病原因 1、病因食管异物的病因很简单，98％是由误咽形成的，但其发生与病人的年龄、性别、饮食习惯、进食方式、食管有无病变、精神及神志状态等诸多因素有关。 (1)个体因素： A、儿童食管异物的常见原因：①儿童天性顽皮好动，喜欢把硬币、证章或其他小物品放入口中，偶有不慎即可被吞入食管；②吞咽功能不健全，食用带有骨、刺或核类的食物，不慎咽下；③进食哭闹或嬉戏，易将口内食物囫囵咽下或将异物误咽；④磨牙不全，食物未经很好咀嚼即咽下，造成食管异物。 B、成年人食管异物的常见原因：①饮食过急或进食时精神不集中，使鱼刺、鸡骨、肉骨被误咽入食管；②义齿过松，食物黏性过大或口腔黏膜感觉减退，使义齿脱落，随食物进入食管；③睡眠时觉醒程度低下，义齿脱落，误咽入食管；④掺杂于食物中的细小核、骨刺被误咽入食管；⑤食管本身存在管腔狭窄、痉挛等疾病；⑥吞咽功能失调，咽部感觉减退而造成误咽；⑦不良劳动习惯，如木工、鞋匠或装修工将钉、螺丝等含在口中，不慎吞入；⑧麻醉未清醒，昏迷或精神病患者，在神志不清时可有误咽，自杀未遂者。 (2)饮食习惯因素：①沿海地区习惯于将鱼、虾、蔬菜混煮混食，易造成细小鱼刺、鱼骨误吞。②北方粽子内包有带核的大枣或带骨的肉团，易造成误咽。③北方过节时习俗在饺子内置金属硬币，易造成误咽。 (3)神志因素：在入睡、醉酒、昏迷、麻醉状态时易发生误吞误咽。 (4)医源性因素：全麻时义齿脱落，镶牙时牙模脱落，插管时套管脱落等。 (5)疾病因素：①食管自身病变食管肿瘤、食管瘢痕狭窄等，造成食物或较小食物存留。②纵隔病变纵隔肿瘤或脓肿形成占位病变，压迫食管，造成食管狭窄，易存留食物或细小异物。③神经性病变咽反射消失或吞咽反射减退，易造成误吞误咽。

食管异物的临床特征与异物所在部位，大小，性质有关，大多数患者发生食管异物后即有症状，但Boyd统计有10％左右可无任何症状，通常症状的严重程度与异物的特性，部位及食管壁的损伤程度有关，特别是异物有无穿破食管壁，其主要临床特征如下： 1、吞咽困难 吞咽困难与异物所造成的食管梗阻程度有关，完全梗阻者，吞咽困难明显，流质难以下咽，多在吞咽后立即出现恶心，呕吐；对于异物较小者，仍能进流质或半流质饮食，个别病人吞咽困难较轻，甚至没有任何症状，可带病数月或数年而延误治疗。 2、异物梗阻感 在异物偶然进入食管时，一般开始都有气顶，继之有异物梗阻在食管内的感觉，若异物在颈部食管时则症状更为明显，患者通常可指出异物在胸骨上窝或颈下部;若异物在胸段食管时可无明显梗阻感，或只有胸骨后异物阻塞感及隐痛。 3、疼痛 上段食管疼痛最显著，常位于颈根部中央，吞咽时疼痛加重甚至不能转颈;中段食管疼痛可在胸骨后，有时放射到背后，疼痛不甚严重；下段食管疼痛更轻，可引起上腹部不适或疼痛，疼痛常表示食管异物对食管壁的损伤程度，较重的疼痛是异物损伤食管肌层的信号，应加以重视，通常光滑的异物为钝痛，边缘锐利和尖端异物为剧烈锐痛，食管黏膜损伤常为持续性疼痛，且随吞咽运动阵发加重，有时疼痛最剧烈处可提示异物的停留部位，但其定位的准确性很有限。 4、涎液增多 涎液增多为一常见症状，颈段食管异物更为明显，如有严重损伤还可出现血性涎液，在所有患病人群中以儿童涎液增多的症状明显且多见，导致涎液增多的原因是咽下疼痛，吞咽困难和食管堵塞的综合作用，异物局部刺激也可使分泌增加，一般依据涎液增多的症状，结合异物病史，可初步推断异物存留于颈段食管而不在胸段食管。

1、影像学检查 影像学检查是判断有无食管异物及异物停留部位的一种有效的辅助检查。 (1)X线检查： X射线对不透光的异物如金属异物，具有决定性的诊断意义，但某些薄性骨片可因显影差或体积较小而不能在透视上看出，则行X线正，侧位拍片，值得注意的是文献中曾有误将甲状软骨及环状软骨的局限性骨化误诊为骨性异物的报道。 对X射线完全不显影的异物，可在X线检查时选用少量钡剂造影，以便显示异物，或观察有无钡剂停留情况，即可间接判断异物的存在，钡剂造影法有直接吞入钡剂，咽下钡囊或钡絮等，钡为白色药剂，若大量滞留于异物表面，不仅妨碍食管镜的观察，也影响异物的取出，一般应尽量避免使用，对疑有食管穿孔者，禁用钡剂造影，主张采用水溶性对比剂来显影，其优点是稀薄，可自行吸收。 一些间接的放射影像学征象有助于异物的诊断，如椎前软组织的肿胀增厚，气管和食管移位，Zenker憩室，上纵隔增宽等，食管穿孔的最常见的初期放射学改变为食管周围存有气体。 (2)CT检查： 对X线透光异物的良好显像效果，使得其应用前景增大，Kobayash将CT扫描用于检查1例13个月的男婴，其X线检查均未见异物影，行颈部CT扫描时发现一纽扣异物影，有文献报道CT扫描对长期存留的X线透光异物最为合适，能非常清晰地显示异物的轮廓，有文献报道曾用CT扫描检查7例常规X线片阴性者，结果发现3例为鱼骨或鱼刺，这表明CT扫描对检测食管细小异物较常规X线检查更有价值。 2、食管镜检查 食管镜检查包括硬性金属食管镜和纤维食管镜检查，是一种最为可靠的诊断手段，检查时因可发生恶心或呕吐，食管因此而扩大，部分横位的尖形异物如枣核等可脱落而咽下入胃，使食管镜检查看不到异物存留，但若发现食管局部有损伤或充血肿胀则说明曾有异物存留，通常食管镜下所见的异物类型为阻塞型，刺入型和混合型，检查时一经发现异物即予以取出，但在婴幼儿例外，当食管镜插入后患儿出现明显的呼吸困难，此时虽已看清异物也不作一次性取出，应立即拔出食管镜，行气管插管或做气管切开术，呼吸困难缓解后再插入食管镜取出异物，临床上还有一小部分病例为埋藏型异物，因异物长时间存留而深埋于食管壁炎性肉芽下，或藏于Zenker憩室中，使检查者难以发现异物，对于此类病人除应仔细检查外，还可行CT扫描，必要时可行手术探查以证实。

预防发生食管异物的要点是： 1、进食时要细嚼慢咽，不宜过于匆忙。牙齿脱落较多或用假牙托的老年，尤应注意。损坏的假牙要及时修复，以免进食时松动、脱落，误吞成为异物。 2、教育小儿改正口含小玩物的不良习惯，以防不慎咽下。 3、全麻或昏迷病人，应将活动的假牙取出。 4、误吞异物后，切忌自行吞服饭团、馒头、菲菜等食物，以免加重损伤，增加手术困难。尽早明确诊断，及时取除异物，对防止并发症的发生有重要意义

凡有异物存留的病例，应及时取出异物，时间越长局部炎症反应就越大，不仅妨碍镜下观察也妨碍异物取出。尽早取出异物不仅可减轻病人痛苦，也可防止并发症的产生和发展。 一、食管镜直视取物法在做食管镜前，必须充分了解病人的各项情况，除查阅X线片、判断异物位置、类型、形状、大小外，还应了解全身情况，特别是老年患者，严格掌握手术禁忌证和适应证。 1、适应证：①食管异物诊断明确者；②缺少影像学依据，但临床高度怀疑异物存留者。 2、禁忌证：①张口受限者；②主动脉瘤压迫食管者；③颈椎病、脊椎严重畸形者；④食管静脉曲张严重者；⑤严重活动性呕血期，但无食管镜下填塞止血的指征者；⑥脑血管意外，特别是未脱离危险期者；⑦严重肺气肿、重度甲状腺功能亢进等严重器质性疾患及全身衰弱者；⑧较重的呼吸困难者，应在气管切开或气管插管下进行手术。 3、检查前准备：①做好解释工作，向病人或家属讲明操作可能发生的问题，求得理解和配合。②全身健康检查，老年由于心血管病、颈椎病的发病率高，应常规作颈椎拍片和心电图，以便作好必要的抢救工作。个别感染严重者，应给予抗炎、支持治疗，纠正全身情况。③禁食5～6h，同时注意清洁口腔。④取下活动性牙齿和义齿。⑤挑选合适的异物钳，调整好螺丝及咬合口，先对与异物类似的物体进行试取，这样既可熟悉夹取异物的方法，也可选择最合适的异物钳。一般取食管异物以鳄鱼钳最为合适，个别情况可视异物的形状，另外设计器械。⑥选用适当的食管镜。⑦检查前半小时皮下注射阿托品0.5mg。 4、麻醉：以气管内全身麻醉为宜，成人亦可考虑局部麻醉。 5、取物原则：Postlethwait提出在食管镜检查及异物取出中应遵循下列原则：①检查前应确定异物的种类、形状、大小和位置；②检查中应将异物窥视清楚；③正规操作食管镜和器械，强调异物的转位和安全夹取异物；④严格遵守Jackson的告诫：“不要扩大穿孔以钳取异物”；⑤禁用暴力，应细心地取出异物。

若不及时取出延误治疗可引起食管周围炎和脓肿，纵隔炎和脓肿、食管瘘、穿破大血管引起致命的大出血。食管异物的并发症：多因未及时就诊，或因异物存在不好继续进食引起： 一、食管穿孔或损伤性食管炎 尖锐而硬的异物，可随吞咽活动刺破食管壁而致食管穿孔；粗糙及嵌顿的异物，除名医直接损伤食管粘膜外，潴留的食物及唾液有利于细菌的生长繁殖便食管壁发生感染坏死溃疡等。 二、颈部皮下气肿或纵隔气肿 食管穿孔后，咽下的空气经穿孔外溢，潜入颈部皮下组织或纵隔内形成气肿。 三、食管周围炎及颈间隙感染或纵隔炎 损伤性食管炎感染可向深部扩散，或食管穿孔扩散到食管周围引起食管周围炎，重者形成食管周围脓肿。穿孔位于颈部周围时，感染可沿颈筋膜间隙扩散形成咽后或咽侧脓肿。胸段食管穿孔，可发生纵隔炎，形成纵隔脓肿严重儿童时，伴有发热等全身作用症状。 四、大血管破溃 食管中段尖锐的异物可宝贝直接刺破食管壁及主动脉弓或锁骨下动脉等大血，管引起致命性出血。感染也可累及血管致其破裂出血痛苦，主要表现为大量特需呕血，或便血一旦发生治疗切除困难屏蔽死亡率高应积极抢救。 五、气管食管瘘 异物嵌顿压迫食管，前壁致管壁坏死，再累及气管、支气管时。形成气管食管瘘可导致肺部反复感染。

一、饮食注意： 1、进食时要细嚼慢咽，不宜过于匆忙。牙齿脱落较多或用假牙托的老年，尤应注意。损坏的假牙要及时修复，以免进食时松动、脱落，误吞成为异物。 2、教育小儿改正口含小玩物的不良习惯，以防不慎咽下。 3、全麻或昏迷病人，应将活动的假牙。