医源性胆管损伤

一、发病原因 Moorhead从958例胆管狭窄的原因分析中发现，手术损伤病人34％是由于术中出血多，盲目钳夹结扎造成；22％的是由于胆囊三角变异或局部炎症明显时发生；21％是由于胆总管被结扎；5％发生于较困难的胃大部切除术中。梁力建报道20例胆管损伤，除1例发生于急诊手术，另1例LC时局部粘连解剖不清外，其他胆管损伤都发生于正常解剖、难度不大的情况下。如1例因T形管引流出血性液体，再次剖腹行胆总管出血结扎术，手术后T形管造影发现远端明显狭窄。另1例胆囊切除术时细针穿刺过胆总管，未做T形管引流而导致术后胆漏。2例因术中小血管出血，缝合止血时缝针分别穿破肝总管、右肝管造成胆汁性腹膜炎。Johnston对胆管损伤的原因归结为3点：危险的病理、危险的解剖、危险的手术，亦即解剖因素、病理因素和技术因素。 1、解剖因素 胆囊三角变异非常多见，主要有右侧副肝管的出现，胆囊管与肝外胆管结合部位的异常等。若结石嵌顿更增加了解剖的复杂性。除了胆管的变异以外，肝动脉及门静脉都存在着走行分支异常。术中辨认不清容易导致出血，在血泊中解剖胆囊三角易引起胆管损伤。因此熟知胆管变异是手术成功的关键。 2、病理因素 如发生急性化脓性胆管炎、坏疽性胆囊炎、慢性萎缩性胆囊炎、Mirizzi综合征时，胆囊及周围组织水肿、充血、炎症、内瘘使正常的解剖关系难以辨认，增加了手术的难度。同时也增加了发生意外的可能。此外慢性十二指肠溃疡由于周围组织炎症粘连，肝十二指肠解剖变异，胆管与溃疡距离缩短，行胃大部切除术时可能损伤胆管，甚至损伤门静脉。 3、技术因素 手术者的经验以及认真态度是胆囊切除术成功的一重要因素。此外术中麻醉情况、术中照明、暴露情况、病人肥胖与否都是影响手术成功的因素。

一、早期胆管损伤 1、胆漏： 多见于肝总管，肝管，胆总管部分或完全被切断的病人，或是发生胆总管残端漏的病人，由于术中麻醉，手术创伤打击，病人的胆汁分泌往往受到抑制，故切口小胆漏少时往往不易被术者发现，丧失了术中修复的机会，术后病人出现胆汁性腹水，腹腔引流管有胆汁样液体流出，若合并感染表现为胆汁性腹膜炎，腹腔引流管内引流出胆汁，需与来自胆囊床上的小的副肝管损伤鉴别，小的副肝管损伤一般胆漏3～5天即可自行停止，而胆管损伤的胆汁引流量大，持续时间长，若引流管位置放置不当，引流失败，病人多出现腹膜炎，肠麻痹，重者出现腹腔脓肿。 2、阻塞性黄疸： 早期出现的进行性加重的黄疸多见于胆总管或肝总管的部分或完全的结扎或缝扎，病人常感到上腹部不适，小便呈深黄色。 3、胆总管十二指肠内瘘： 一般在术后第7天从T形管内流出大量的发臭液体，内含棕黄色浑浊絮状物，有时甚至出现食物残渣，T形管引流量多达1000～1500ml，病人常常出现寒战高热，但一般不出现黄疸或仅有轻度黄疸。 4、感染： 胆管出现梗阻，胆汁引流不畅，胆汁淤积，细菌繁殖诱发胆道急性感染，出现腹痛，发热，黄疸等症状，胆漏病人继发感染后也引起弥漫性腹膜炎，膈下脓肿，盆腔脓肿等，并可出现肠麻痹等中毒症状。 二、晚期胆管狭窄 症状往往出现于首次手术后的3个月～1年，常常被误认为肝内残余结石，肝炎，毛细胆管炎等，临床上有以下几种征象。 1、反复发作的胆道感染： 晚期胆管狭窄的病理基础是渐进性的胆管狭窄，从而造成引流不畅和胆汁残留，这可诱发胆道感染，严重时出现败血症，甚至Charcot五联症，经抗生素治疗后好转，但由于基本病变基础仍存在，经常复发，许多病人被认误诊为肝内残余结石。

胆道狭窄的病人，其血清碱性磷酸酶水平往往升高，血清胆红素随症状波动，但通常保持在10mg/dl以下，急性胆管炎发作时，血培养常呈阳性结果。 对可疑病例，均应行必要的辅助检查，影像学检查起着十分重要的作用，术后可疑的病人应行BUS，CT，经皮肝穿刺胆管造影术(PTC)，经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)，磁共振胆胰管造影(MRCP)，T形管胆道造影等检查，以明确诊断，BUS，CT为无创检查手段，可了解肝脏形态，肝胆管扩张的程度，范围和有无结石的征象，但当肝门部以上胆管周围有瘢痕形成时应用受限，ERCP是一种损伤较小的造影方法，将造影剂通过Vater壶腹逆行注入胆道系统内，可以清楚的了解胆道内部结构，缺点是仅能了解梗阻以下的部位，在曾行胃大部切除术，胆肠内引流术的病人应用受限，PTC是适用于胆管损伤的最佳放射学检查，可将狭窄胆管及狭窄以上的胆管完全显示，充分的了解梗阻以上的胆管情况，并能对黄疸病人行经皮肝穿刺置管引流术(PTCD)减黄，改善病人的术前情况，但急性胆管炎者禁忌应用，而且可引起胆汁漏，出血，胆管细小者穿刺不易成功，有些作者强调，胆管损伤的病人再手术前，必须要行PTC检查，MRCP，即磁共振胆胰管造影是一种新型的检查，为三维立体影像，可显示胆管狭窄的部位，胆管扩张的程度及是否合并结石，由于操作简便，无创性有替代PTC，ERCP的倾向，Dwerry-House等认为MRCP可减少3/4的病人行不必要的ERCP检查，T形管造影利用前次手术留下的T形管或腹壁窦道行胆道造影，能显示胆管病变但对肝内胆管显示不充分，对于胆管狭窄再手术前，行选择性肝动脉造影可了解胆管血供，能提高再手术的成功率。

医源性胆道损伤的发生，常常是“偶然”的，由多种因素引起，而重要的在于预防。它的发生不仅是手术中“一会儿”的偏差，实际上是整个诊治过程综合因素的结果。在胆道损伤的预防问题上，强调技术培训、技术管理和力克粗疏作风，始终是十分重要的。腹腔镜胆囊切除术(LC)提供了一个新的技术手段，由于特殊能源(电凝、激光、微波)的应用，在损伤后的病理改变方面又增加了隐匿性、迁延性的特点，对临床工作提出了新的要求，预防胆道损伤同样是首要的事项。安全的胆囊切除术，应按照以下的原则： 一、基本要求 1、术前全面的诊断和对胆囊病理的充分认识，拟订比较周密的手术方案。 2、安排能胜任手术的术者和助手。 3、选择合适的手术切口，有良好的显露。 4、始终警惕损伤胆管的可能性，仔细辨认胆囊动脉，胆囊管和胆总管的关系，灵活运用顺行、逆行胆囊切除术的技术操作，恪守不任意钳夹，结扎或切断任何结构的戒律。 5、腹腔镜胆囊切除术，要在有一定条件和训练的基础上进行，并严格掌握适应证。 二、遇有意外出血或其他事件要冷静妥善的应急处理 在胆管显露不良或辨认不清情况下，发生意外出血时杂乱无章的止血是造成术中胆道损伤的两大原因。 1、充分显露胆囊管，仔细解剖胆囊三角，应先游离出胆囊管，用丝线提起而不结扎切断，最后确实判明其解剖关系后予以结扎切断。如遇胆囊三角粘连严重，无法分辨胆囊管和胆囊动脉或胆总管时，采用自胆囊底部进行切除的方法。 2、术中发生出血时不要忙乱，要求有良好的显露，看清出血点，予以妥善止血，如出血较多，看不清出血部位，不能盲目钳夹，可用手指捏住小网膜孔处的肝固有动脉和门静脉，控制出血，吸净积血，由术者进行止血，此时不要在血泊中无目标的钳夹。更应避免此时无人帮助显露和吸净血液，而是术者和助手都去忙乱钳夹。 3、如为腹腔镜胆囊切除，则应及时中转开腹手术。 三、对于困难的胆囊切除术 有时因慢性胆囊炎症，胆囊萎缩成团，胆囊三角解剖结构难以分清。此时可在胆囊底部切开，手指在胆囊内为引导，向下分离，为防止胆总管损伤，可直接打开胆总管，插入bake扩张器，在其引导下，辨认与胆囊管的关系，不要盲目分离和切割。如果仍不能处理胆囊管，则应行部分胆囊切除或浆膜下胆囊切除术，以策安全。 术中配合术中胆道造影或术中B超，可以帮助了解胆道的解剖关系，防止胆管的损伤。特别是胆道多次手术病例，肝外胆管粘连严重者，更应在术前作好这些准备。

一、治疗 处理胆管损伤的原则及术式要视损伤时的时间、部位、类型而定。 1、术中诊断的胆管损伤 术中及时发现并处理最为理想，因为组织健康修复成功率高，同时避免了再次手术时的困难、被动及危险性。 (1)误扎肝外胆管而未切断者：一般只需拆除结扎线即可。但如果结扎过紧过久，或松解后不能确信胆管通畅，则应考虑切开置入T管引流，以防止坏死或狭窄。胆管壁已有血运障碍坏死时，可切除该段胆管，行端端吻合或胆肠吻合术。 (2)肝外胆管切断伤：切断伤应行端端吻合术，肝(胆)总管侧壁切开置入T管引流，同时游离十二指肠外侧腹膜以减低吻合口的张力。吻合技术要求对端良好，针距均匀，一般用3-0号缝线。若胆管损伤位置高，端端吻合有困难，或胆总管切除段过长，经游离十二指肠外侧腹膜后张力仍大，则应行胆肠Roux-en-Y吻合术或胆管十二指肠吻合术，术后置支撑架引流6个月以上。以Roux-en-Y吻合术效果较佳。 (3)肝外胆管撕裂伤：术中因暴力牵拉所致的多为纵行裂伤，如果裂口不宽或损伤的胆管小于管径的50％，应横行缝合损伤的胆管管壁，并放置T管外引流。放置时应在损伤处的上部或下部重做切口，将T管长臂置于缝合处做支撑。一定注意不能将T管从原裂伤处置入，以免术后狭窄。若缺损较大但胆管尚有部分连接者，可采用带血运的胆囊壁、空肠壁、回肠壁、胃浆膜，脐静脉，肝圆韧带等组织修复，并加用内支撑引流术。浆膜上皮组织能较好的耐受胆汁的侵蚀，修复能力强，效果较好。 (4)胆总管下段损伤：一经发现应视具体情况做相应的处理： ①假道细小，无明显的出血，仅置T管引流和腹腔引流； ②假道较大，将胰头十二指肠向左内侧翻转，探查假道。若假道通向胰腺实质、肠道，无出血或出血已经停止，胆总管置T管引流，胰头十二指肠后置烟卷引流。术后要保持引流的通畅，一般多能痊愈。由于胰头十二指肠部解剖复杂，尽量避免复杂的手术处理。

假如胆漏未能控制，并发症很快就会出现，可形成胆汁性腹膜炎和脓肿。由狭窄所致的持续的胆管炎，可发展成为多发性肝内脓肿和败血症。胆管损伤后首次治疗得当与否，对病人预后及再次手术的困难程度影响极大，应十分慎重，严格掌握首次治疗的原则和时机，防止再狭窄及严重并发症的发生。

一、医源性胆管损伤吃哪些食物对身体好： 1、宜吃瘦肉、淡水鱼肉，鱼肉低脂肪但内含优质蛋白质，此外低脂肪高蛋白的肉类还有：淡水虾、鸡肉、兔肉。 2、最好以植物油炒菜，例如玉米油、花生油等。菜可以炖、烩、蒸为主，清淡是主要路线。奶制饮料最好饮用脱脂奶。 3、水果最好以富含维生素A：、橙子、杏仁、香蕉、苹果、核桃、花生、山楂、乌梅，苹果汁、梨子汁、甜菜汁可以食用。 4、粗粮、新鲜蔬菜、大蒜、洋葱、香菇、木耳、玉米须、麦麸能降胆固醇，宜食用。食用含维生素A或维生素K丰富的蔬菜：例如花椰菜就含有丰富维生素K，富含维生素A的蔬菜还有：胡萝卜、西红柿、菠菜、莴苣、大豆、青豌豆。 二、医源性胆管损伤最好不要吃哪些食物： 1、不能吃胆固醇较高的食物，如动物心、肝、脑、肠以及蛋黄、松花蛋、鱼子、蟹黄。高脂肪的肉类建议少吃：例如肥肉。同时海鲜要少吃。 2、忌吃还没完全清洗干净的水果，防吃入蛔虫卵。炸土豆片、炸香蕉等煎炸水果切忌不能食用。 3、不能吃不干净、含农药残余、蛔虫卵的蔬菜，少吃刺激性蔬菜：例如芥菜。建议少吃：例如豆浆、豆糕等。