肾上腺皮质功能异常伴发的精神障碍

一、发病原因 总体讲目前肾上腺皮质功能异常伴发的精神障碍的病因和发病机制尚不十分清楚。 1、肾上腺皮质醇增多症伴发的精神障碍：主要是皮质激素分泌增多。如库欣综合征由于长期皮质醇激素分泌过多，又如原发性肾上腺肿瘤过多分泌皮质醇，垂体性或非垂体性ACTH过多分泌引起有关。 （1）肾上腺素分泌过多学说：1980年Cohon强调抑郁状态和肾上腺素皮质醇增多症有病理学的联系，指出抑郁性疾病和肾上腺素皮质醇增多症有相似易感性，即家族史中患抑郁症、自杀者等较对照组为高。也有人提出精神障碍的发生是由于肾上腺素功能亢进时的血钾、血氯降低而引起碱中毒、高血压等所引起。 （2）神经递质学说：1972年Mass指出脑垂体-肾上腺素系统和儿茶酚胺代谢有内在联系，内分泌障碍可导致抑郁状态，抑郁状态又可引起的内分泌障碍，二者互为因果。Rubin引用内因性抑郁症的发病机制来说明精神障碍的原因，认为血内肾上腺素浓度增高可激活色氨酸酶，使脑内5-羟色胺减少，造成恶性循环。 （3）遗传因素和病前性格特征：与精神障碍的发生也可能有一定关系。 2、肾上腺皮质功能减退时伴发精神障碍 （1）认为与外伤、手术、妊娠等出血、血栓形成、动脉炎、真菌感染、转移瘤等因素相关。 （2）自身免疫因素：由于免疫缺陷造成肾上腺破坏引起萎缩。故有人认为是免疫性疾病。 （3）结核感染因素：也有认为肾上腺皮质功能减退是主要原因之一。 二、发病机制 肾上腺皮质醇增多症伴发的精神障碍是指肾上腺功能亢进，皮质醇分泌增多引起的躯体、精神症状和意识障碍。肾上腺皮质功能减退伴发的精神障碍主要是由于肾上腺皮质激素分泌不足引起的躯体、精神症状和意识障碍。确切的发病机制尚不清楚。

1、慢性肾上腺皮质减退症：慢性肾上腺皮质减退症发病隐匿，病情逐渐加重，各种临床表现在很多慢性病都可见到，因此诊断较难，原发性和继发性肾上腺皮质减退症具有共同的临床表现，如逐渐加重的全身不适，无精打采，乏力，倦怠，食欲减退，恶心，体重减轻，头晕和体位性低血压等。 皮肤黏膜色素沉着是慢性原发性肾上腺皮质减退症特征性的表现，色素为棕褐色，有光泽，不高出皮面，色素沉着分布是全身性的，但以暴露部位及易摩擦的部位更明显，如脸部，手部，掌纹，乳晕，甲床，足背，瘢痕和束腰带的部位；在色素沉着的皮肤常常间有白斑点，齿龈，舌表面和颊黏膜也常常有明显的色素沉着，有时合并其他自身免疫性内分泌和非内分泌疾病，在肾上腺脑白质营养不良患者可有中枢神经系统症状。 继发性肾上腺皮质减退症患者的肤色比较苍白，其他垂体前叶功能减退可有甲状腺和性腺功能低下的临床表现，表现为怕冷，便秘，闭经，腋毛和阴毛稀少，性欲下降，阳萎；在青少年患者常表现生长延缓和青春期延迟，下丘脑或垂体占位可有头痛，尿崩症，视力下降和视野缺陷。 2、急性肾上腺皮质危象：原发性肾上腺皮质功能减退症出现危象时，病情危重：大多患者有发热，有的体温可达40℃以上，很可能有感染，而肾上腺危象本身也可发热；有严重低血压，甚至低血容量性休克，伴有心动过速，四肢厥冷，发绀和虚脱；患者极度虚弱无力，萎靡，淡漠和嗜睡；也可表现烦躁不安和谵妄惊厥，甚至昏迷；消化道症状常常比较突出，表现为恶心呕吐和腹痛腹泻，腹痛常伴有深压痛和反跳痛而被误诊为急腹症，但常常缺乏特异性定位体征，肾上腺出血患者还可有腹胁肋部和胸背部疼痛，血红蛋白的快速下降。 继发性肾上腺皮质功能减退症引起危象比较少，发生危象时低血糖昏迷较原发性者更常见，可有低钠血症，但无明显高钾血症，垂体瘤卒中常有剧烈头痛，视力突然下降，视野突然缩小，还可有其他脑神经损害，ACTH分泌的突然缺失也会引起休克。

一、一般检查 可有低血钠，高血钾，脱水严重者低血钠可不明显，高血钾一般不严重，如甚明显需考虑，肾功能不良或其他原因，少数病人可有轻度或中度高血钙（糖皮质激素有促进，肾，肠排钙作用），如有低血钙和低血磷则提示合并有甲状旁腺功能减退症，常有正细胞性，正色性贫血，少数病人合并有恶性贫血，白细胞分类示中性粒细胞减少，淋巴细胞相对增多，嗜酸性粒细胞明显增多。 二、血糖和糖耐量试验 可有空腹低血糖，口服糖耐量试验示低平曲线。 三、激素测定 1、血浆皮质醇：一般认为血浆总皮质醇基础值≤3μg/dl可确诊为肾上腺皮质减退症，≥20μ/dl可排除本症，但对于急性危重病人，基础血浆总皮质醇在正常范围则不能排除肾上腺皮质功能减退，有学者提出，在脓毒血症和创伤患者基础血浆总皮质醇≥25μg/dl时才可排除肾上腺皮质功能不全。 2、血浆ACTH：原发性肾上腺皮质功能减退症中血浆ACTH常升高值血浆总皮质醇在正常范围，血浆ACTH也常≥100pg/ml，血浆ACTH正常排除慢性原发性肾上腺皮质功能减退症，但不能排除轻度继发性肾上腺皮质功能减退症，因为目前测定方法不能区分血ACTH水平较低值和正常低限。 3、血或尿醛固酮：血或尿醛固酮水平在原发性肾上腺皮质功能减退症可能为低值或正常低限，而血浆肾素活性（PRA）活性或浓度则升高；而在继发性肾上腺皮质功能减退症则血或尿醛固酮水平正常，其水平依据病变破坏的部位及范围而异，如肾上腺球状带破坏严重，则其含量可低于正常，如以束状带破坏为主者，则其含量可正常或接近正常。 4、尿游离皮质醇：通常低于正常。 5、尿17-OHCS和17-KS：一般多低于正常，少数病人可在正常范围内，应考虑部分性Addison病的可能，及部分病态的肾上腺皮质在ACTH刺激下，尚能分泌接近于正常或稍多于正常的类固醇激素。

总体讲目前肾上腺皮质功能异常伴发的精神障碍的病因和发病机制尚不十分清楚。既然发病机制不清晰，故无法针对病因进行针对性的预防。早期发现、早期诊断、早期治疗对间接预防本病具有重要意义，同时也可以减少感染、肾上腺危象的等并发症的发生，对于已经出现感染的患者，应尽早使用抗生素治疗，对于肾上腺皮质功能低下者不能够随意停用肾上腺皮质激素类药物。

一、治疗 1、肾上腺皮质醇增多症伴发的精神障碍 （1）可行放射、手术和化学治疗。 （2）精神障碍的处理：对症治疗，可选用抗抑郁剂，如丙米嗪、阿米替林、氟西汀（百优解）等。也可采用地西泮（安定）、羟嗪（安泰乐）等。 2、肾上腺皮质功能减退时伴发精神障碍 （1）激素治疗：可用肾上腺皮质激素替代治疗。对精神障碍和躯体疾病都有效。但本症在使用激素过量后容易招致激素性精神障碍的产生，故要防止过量。切勿引起激素性精神障碍。 （2）精神障碍的处理：可选用抗焦虑药或抗抑郁药等。应慎用抗精神病药，因它容易诱发低血压性虚脱。 二、预后 取决于原发疾病的转归。原发疾病好转或得到控制，精神症状可得缓解。

本病有两种状态，一种是肾上腺皮质激素增高，一种是肾上腺皮质激素降低。并发症通常都是肾上腺皮质功能减低的患者，本病需要终身进行激素替代治疗，在应激状态（外伤、感染等）或突然中断激素替代治疗，可诱发肾上腺危象，可出现恶心、呕吐、晕厥、休克、昏迷。

饮食上需要注意好钠盐的摄入量和钾盐的摄入量情况，注意适当的多吃一些富含优质蛋白质的食物，保持充足的碳水化合物的摄入量，注意多吃一些含钙的食物为宜。 当出现肾上腺皮质功能减退时需要积极的使用激素药物做好补充治疗，控制稳定后逐渐减量而停止使用该药物，而需要避免骤加骤停的情况。