烧伤休克

本病是由于大面积烧伤导致微循环发生改变，出现白细胞变形力下降和毛细血管嵌塞，细静脉中白细胞附壁粘着，红细胞和血小板聚集，以及微血栓形成等，它们引起微循环阻力增加，进而发生局部有大量血浆液自毛细血管渗出至创面和组织同间隙，造成有效循环血量减少，从而造成休克的发生。

一、临床表现 烧伤休克基本为低血容量休克，故其临床病象与创伤或出血性休克相似，其特点如下： 1、脉搏增速： 烧伤扣血管活性物质分泌增多，使心肌收缩能力和心率增加，以代偿地提高心排出量，所民烧伤早期均有心率增加，严重烧伤可增至130次/分以上，若心率过速，则每次心排出量减少，加以周围血管阻力增加，脉搏则表现为细数无力，严重休克时，脉搏更显细弱。 2、尿量减少： 是烧伤休克的早期表现，一般地能反映组织血液灌流情况，也以较敏感地反映烧伤休克的严重程度，烧伤早期尿量减少，主要因为有效血容量不足，肾血流量减少所致，但也与抗利尿激素，醛固酮分泌增多，限制了肾脏排出水分与钠盐有关。 3、口渴： 是烧伤休克较早的表现，可能与细胞内，外渗透压改变及血容量不足有关，同时也受下视丘——垂体——肾上腺皮质系统的控制。 4、烦躁不胺： 是脑细胞因而血液灌流不良缺氧的表现，在症状出现较早，能反映烧伤休克的严重程度，也是治疗反应较敏感的指标，脑缺氧严重时，可有谵妄，躁狂，意识障碍，甚至昏迷，但需与脑水肿及早期感染相鉴别。 5、恶心与呕吐： 是烧伤休克早期症状之一，常见原因也是脑缺氧，呕吐物一般为胃内容物，严重休克时，可有咖啡色或血色呕吐物，提示消化道粘膜严重充血水肿或糜烂，呕吐量过大时，应考虑急性胃扩张或麻痹性肠梗阻。 6、末梢循环不良： 烧伤早期常可见到皮肤发白，肢体发凉，有时批端轻度发绀，表浅静脉充盈不良，按压指甲床及皮肤毛细血管使之发白后，恢复正常血色的时间延长。 7、血压和脉压的变化： 烧伤早期血管收缩，周围阻力增加，血压往往提高，尤其是舒张压，故脉压差变小，以后代偿不全，毛细血管床扩大，血液淤滞，有效循环血量减少，则血压开始下降，提示休克已较为严重，在血压变化中，脉压变小出现较早。

一般根据临床表现足可作出烧伤休克的诊断，如条件许可，必要的化验检查如血浆渗透压，血细胞压积，红细胞计数，血红蛋白计数，血红蛋白等，有助于烧伤休克的早期诊断，亦可作治疗参考，早期诊断的目的是为了早期治疗，常可预防其发生或减轻其严重程度。 一、化验检查 必要的化验检查有助于烧伤休克的早期诊断和病程进展的判断，烧伤的化验改变主要反映在下述三个方面： 1、垂体——肾上腺的扳反应，表现为嗜酸性细胞，淋巴细胞及血小板减少，血中儿茶酚胺的含量增多； 2、低血容量，低血流及组织缺氧的反映，一般表现为血液浓缩，红细胞计数增多，血红蛋白量及血细胞压积皆增高，中心静脉压降低，代谢性酸中毒，动脉氧分压降低，二氧化碳分压正常或降低，动脉血pH正常或降低，静脉血二氧化碳结合力降低，血中缓冲碱及剩余碱减少等，代谢方面，表现为血糖，血中非蛋白氮，血钾增高，血钠偏低等； 3、内脏器官功能障碍的反映，因内脏器官功能障碍的表面而异。 二、血压测定 中心静脉压的测量有助于判断肾脏情况，烧伤代血容量休克时，除因肺微栓塞等造成肺动脉压力升高，以致影响右心外，其CVP值常低于正常值，可为0，甚至为负值，输液充分后，可使中心静脉压恢复到正常，如果此时血管痉挛已解除，尿量则增加至35ml/h，这表示肾脏无重大损伤，如仍少尿或无尿，则可能有肾小管损伤，应考虑发生急性肾功能衰竭的可能性很大。

烧伤休克延迟复苏病人不但内环境因休克而受到很大打击，其创面处理也多未能得到及时处理，容易发生感染；此外，休克和再灌注损伤均可使肠道屏障功能受损，发生肠道细菌移位，诱发肠源性感染，故烧伤休克延迟复苏可视为预防性抗生素应用的指征，以防治水肿回吸收阶段的全身性感染。 创面外用药可选用磺胺嘧啶银，磺胺米隆等有效抗菌剂，烧伤休克延迟复苏病人因遭受到再灌注损伤的二次打击，易发展成过度全身炎症反应和多器官多功能不全综合征，因此，因采取综合措施钝化（blunt）过度的炎症反应，除上述的措施外，还包括早期手术去除创面坏死组织以阻断炎症介质来源，严重者采用连续血液滤过清除血中炎症介质等。

烧伤休克延迟复苏病人不但内环境因休克而受到很大打击，其创面处理也多未能得到及时处理，容易发生感染；此外，休克和再灌注损伤均可使肠道屏障功能受损，发生肠道细菌移位，诱发肠源性感染。故烧伤休克延迟复苏可视为预防性抗生素应用的指征，以防治水肿回吸收阶段的全身性感染。创面外用药可选用磺胺嘧啶银、磺胺米隆等有效抗菌剂。烧伤休克延迟复苏病人因遭受到再灌注损伤的二次打击，易发展成过度全身炎症反应和多器官多功能不全综合征。因此，因采取综合措施钝化（blunt）过度的炎症反应，除上述的措施外，还包括早期手术去除创面坏死组织以阻断炎症介质来源，严重者采用连续血液滤过清除血中炎症介质等。 一、烧伤休克中医治疗方法 1、中药治疗： （1）毒热炽盛型（早期）： 治法：清热解毒，凉血护心。 方药：用解毒清营汤加减。 银花30g、蒲公英30g、黄连10g、连翘30g、赤芍15g、白茅根30g、粉丹皮15g、生地30g、绿豆衣15g、茜草根15g。 （2）热盛伤阴型（中期）： 治法：解毒利湿，养阴清热。 方药：解毒养阴汤加减。 生地15g、石斛15g、二冬各15g、玉竹10g、南北沙参各15g、银花30g、蒲公英30g、连翘15g、茯苓10g、泽泻10g、六一散30g。 （3）气血两虚型（后期）： 治法：益气养血，健脾和胃。 方药：八珍汤加减。 生芪30g、党参10g、白术10g、茯苓10g、炙甘草10g、当归10g、川芎10g、白芍15g、二地各15g、陈皮10g。 2、局部治疗 适宜中、小面积烫伤。 （1）Ⅰ度外用紫草油（紫草茸1000g，芝麻油5000g。浸泡一昼夜，文火炸焦黄，去渣）。 （2）浅Ⅱ度外用烧伤1号油。 （3）深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤可先用紫色疽疮膏和化毒散膏各半混匀外敷，等痂皮脱落后，可撒布五白粉，暴露创面。

休克时产生的并发损害主要有以下几种情况： 一、大脑及中枢神经系统 具有自动调节血流的能力，轻度休克时可能不受损害，严重而持久的休克时，可以受到损害，不仅皮质自发的生物电活动及传入神经引起的电位变化可以减弱甚至消失，神经细胞的代谢也能发生改变，神经细胞耗氧量高，对缺氧十分敏感，脑的血液供应比较丰富，如减少到30ml/100g/分钟即发生晕厥；如果完全断绝血液供应5秒即影响意识，全身血压降至70mmHg以下时，脑血液供应随动脉压下降而明显减少，脑中的微循环血管当H+及CO2浓度增加时则扩张，当这些物质浓度恢复正常时，血流量也恢复正常，二者之中以CO2的作用更明显一些当休克进入严重阶段，由于血压过低，脑供血不足，发生缺氧，同时又有显著的酸中毒，能引起血管周围神经胶质细胞肿胀和毛细血管内皮细胞肿胀，使管腔缩小，窄如一线，红细胞通过困难，这一变化可以形成恶性循环，休克时脑微循环中也有DIC发生，这就更加重了脑的缺氧，孕育血管的通透性也有增加，因此有发生脑水肿并使颅内压升高者，烧伤时脑微循环受微血栓及脂滴栓塞，可以损伤微血管而形成小的点状出血灶，称脑紫癜，伤员表现神经症状，如躁动，抽搐及昏迷，休克时脑功能改变是有其物质基础的，脑代谢的一个重要特点是只有葡萄糖易通过血脑屏障的的脂蛋白膜，如静脉注射NaHCO3纠正休克的代谢性酸中毒时，由于不易通过血脑屏障，就不易纠正脑的酸中毒。 二、心脏及心肌抑制因子 严重烧伤病员可能发生心脏功能不全，烧伤休克时，因失液而血容量减少，微循环中大量血液淤滞，因而有效循环血量明显不足，随着心输出量的不断下降，动脉压也降低，这就使冠状动脉血流量减少，血压下降，反向性地引起心跳过快使其舒张期缩短，也使冠状动脉血流量减少，当平均主动脉低于60mmHg时，冠状血流量下降，心肌缺血缺氧，如果烧伤病人有呼吸道损伤及肺病变妨碍气体交换时，则心肌缺血缺氧更为严重，心肌正常时虽然可利用的能源甚多，按消耗量的大小次序有脂肪酸，葡萄糖，乳酸，氨基酸，酮体，丙酮酸等，心肌物质代谢主要是依靠其线粒体的三羧循环及氧化磷酸化，休克时三羧循环受阻，ATP合成减少，H+浓度上升，心肌收缩力下降。

一、烧伤最好要吃哪些食物： 1、重度烧伤72小时内病人因大量体液丢失，病人口渴明显，此时要限制病人的饮水量，以免大量饮水造成胃扩张，影响胃功能。如果病人有饥饿感，且有食欲，给少量米汤、豆汁，可满足病人对饮食的需要，也可中和胃酸，并通过饮食调节病人的情绪。 2、在确定病人胃肠功能正常的情况下，鼓励多进食高蛋白、高维生素、易消化、少刺激的食物，多食水果、蔬菜汁等。尊重病人的饮食习惯，在不影响食物多样化的基础上，不强求按比例饮食。少量多餐，一次进食不宜过饱，以免影响消化与吸收。 3、多食含丰富维生素A、C、B族的食物，宜利尿清热、易消化吸收的食物。新鲜瓜果汁：西瓜汁、梨汁等；大枣、小米粥、蜂蜜水、菜汤、西红柿汁、红豆、牛奶、豆制品、绿豆汤等。 二、烧伤最好不要吃哪些食物： 1、对疑有胃肠出血、休克未纠正、胃肠反应重者禁食水。 2、忌助火辛辣、油腻、热性食物、长纤维食物、易胀气食物、烟酒。 3、韭菜、蒜苗、芹菜、菠菜、竹笋、橘子、樱桃、荔枝、羊肉、猪头肉、辣椒、辣油、芥末、茴香、洋葱、浓茶等。