成人类风湿性关节炎性巩膜炎

一、发病原因 本病病因未明，可能与多种因素诱发机体的自身免疫反应有关。19世纪早期，尚没有关于RA的肯定描述。Garrod于1958年首次提出了“类风湿性关节炎”一词。目前认为下列3个有关领域最有希望： 1、宿主遗传因素； 2、免疫调节异常和自身免疫； 3、触发或持续的微生物感染。尚有潮湿、寒冷、疲劳、营养不良、外伤、精神因素等，特别是潮湿和寒冷为本病的主要诱发因素。 二、发病机制 尚不十分清楚。RA最基本的病变是滑膜炎。其产生是机体对抗原刺激免疫反应的结果，其中既包括体液免疫反应，也包括细胞免疫反应。 关节的滑膜细胞在环境致病因素影响下，转化并释放大量细胞因子，促进滑膜成纤维细胞增生。巨噬细胞集落刺激因子活化巨噬细胞后与激活的T淋巴细胞相互作用，释放IL-1、前列腺素E2（PGE2）和IL-6。其中最主要的细胞因子是IL-6，它可刺激多克隆B淋巴细胞活化，通过软骨细胞促进蛋白质多糖的降解并抑制其合成，导致类风湿因子（rheumatoidfactor，RF）的生成，变成可以与IgG·Fc段结合的抗体，直接参与类风湿性关节炎滑膜炎症的形成过程。在RA的关节滑膜内多数的B淋巴细胞产生IgG·RF，同自身变性的IgG形成免疫复合物，这种IgG·RF-自身变性的IgG复合物被中性粒细胞及滑膜表层细胞吞噬后可释放出炎症介质，引起关节炎。这种免疫复合物可激活补体，刺激滑膜细胞增生及蛋白酶和前列腺素产生，吸引白细胞和血小板，从而引起闭塞性脉管炎，形成类风湿结节。在眼部以同样的机制引起巩膜炎及葡萄膜炎等。

一、眼部表现 眼是RA关节外病变最易受累的器官，干燥性角结膜炎是RA最常见的眼部病变，巩膜炎和环状角膜炎是最严重的眼部损伤，其他的眼部表现还有巩膜炎和巩膜外层炎以及眼球运动障碍。 1、巩膜炎：引起巩膜炎的全身疾病以RA最多见，巩膜炎患者的RA发生率为10％～33％，而RA患者的巩膜炎发生率为0.15％～6.3％，RA性巩膜炎双侧多见，好发于60岁以上患者，女性多于男性，RA性巩膜炎最多见的类型是弥漫性前巩膜炎，患者有眼红，眼痛，畏光，流泪，结膜囊分泌物及视力下降等症状，主要特征是弥漫性前巩膜炎性浸润，合并症少，相对比其他类型的巩膜炎预后良好，病变部位巩膜突发弥漫性充血，球结膜水肿，严重者需滴肾上腺素才能看清巩膜情况，穿孔性巩膜软化症几乎全部由RA引起，穿孔性巩膜软化症又称非炎症性坏死性巩膜炎，少见，多为50岁以上的女性，患者病情隐匿，很少伴有炎症和疼痛反应，发生在赤道前部巩膜，病变部位巩膜胶原纤维发生蛋白样坏死，呈灰黄色斑，约半数以上的患者有1处以上的坏死斑，严重者呈腐肉样坏死，坏死组织脱落，造成巩膜缺损，穿孔和葡萄膜脱出，弥漫性前巩膜炎未及时有效治疗或RA病情恶化，进展，形成坏死性前巩膜炎，以眼前部巩膜组织的局限性坏死为特征，多由免疫复合物所致的脉管炎引起，极具破坏性，常出现其他的眼部合并症和视力下降，病程缓慢迁延。 巩膜炎可以是RA性疾病的首发表现，但通常在长期的RA性疾病13～14年后出现，RA性巩膜炎患者比无巩膜炎的RA性疾病患者更多出现晚期关节炎和关节外临床表现，大部分关节外表现是潜在的RA性血管炎的结果，典型的RA皮下结节发生率为20％～30％，RA性巩膜炎的皮下结节发生率可达50％，RA性巩膜炎其他关节外病变如呼吸系统病变，心脏异常，末梢神经病变，皮肤溃疡和淀粉样变也比不伴有巩膜炎的RA多见。RA的风湿活动严重时，巩膜炎的病情恶化，弥漫性或结节性前巩膜炎可进展为坏死性前巩膜炎，提示身体其它部位有RA性血管炎，大多数RA性巩膜炎，尤其是坏死性前巩膜炎都有明确的RA关节和关节外的表现，最常见的关节外表现是皮下结节和皮肤血管性损伤，其他的RA关节外表现包括：

尽管没有哪一种检查对RA诊断有特异性，但下述检查对RA的诊断和治疗还是有一定帮助的。 1、类风湿因子：RF是作用于IgG·Fc某些决定簇的自身抗体，通常包括3型：即：IgM型，IgG型和IgA型，通常通过包被有IgG的乳胶颗粒进行凝集试验检测，RF和RA的关系由Waaler等在1940年最早描述的，RA患者70％～90％RF阳性，RF阳性也见于继发性免疫反应的健康个体，在RA发作前RF常呈持续阳性，RF滴度常与RA病变严重程度相关。 RA患者RF阳性，特别较高滴度者，都有比较严重的关节病变，包括X线异常和功能异常，关节外表现（如皮下结节，血管炎和神经受损）也比RF阴性患者多见，RA性巩膜炎通常RF阳性，有些病人滴度较高。 2、血细胞计数：一般都有正常细胞正色素性贫血，偶见嗜酸粒细胞和血小板增多，增生性滑膜炎的治疗可减轻或消除血液系统的异常，正常细胞正色素性贫血，常常在RA患者血沉增快，C反应蛋白水平升高和滑膜炎活动期后出现，可能与红细胞生成障碍有关，轻度的血小板增多常与血沉快，C反应蛋白，活动性滑膜炎及关节外临床表现有关系，其机制不清楚，嗜酸性粒细胞增多（占白细胞总数的5％以上）通常在重度关节炎畸形，胸膜结节，补体水平降低和有血管炎的患者中出现。 3、急性期反应物：几乎所有患者的血沉（erythrocytesedimentationrate，ESR）增快和C反应蛋白增高，两者和RA病变活动呈正相关，RA性巩膜炎患者比无巩膜炎的RA患者的ESR值更高，治疗后，ESR和CRP下降说明病情改善和关节破坏的速度减慢或逆转，ESR是美国风湿病协会判断RA病情是否好转的最重要的实验室指标，但许多血清蛋白（纤维蛋白原，珠蛋白，免疫球蛋白等）都可影响ESR变化，因此，ESR的改变往往不能正确反映临床病情的改善或恶化情况，而CRP合成与降解迅速，故它是反映疗效的敏感指标。

成人类风湿性关节炎性巩膜炎预防：RA患者出现坏死性前巩膜炎，通常预示有潜在的致死性全身性血管炎。当出现这种情况时，应高度警惕，尽早做好眼和全身疾病的检查，及早发现，早期采取有效的治疗措施，不但能很好地改善眼部情况，同时也可改善患者全身情况的不良预后。

该部分资料正在完善中。

类风湿性巩膜炎可蔓延到毗邻组织，引起眼部的其他病变，如角膜炎、前葡萄膜炎、青光眼、白内障、脉络膜视网膜病变、视神经病变及眼球运动障碍。上述某些并发症可以造成视力下降。由类风湿性血管炎可以引起肠道梗死、出血和穿孔，也可以累及胰腺及腹膜血管等。

应选用一些温热性的食物，如猪、牛、羊骨头煮汤，及姜、桂皮、木瓜、药酒等。因为酒性辛热，助阳生火，能祛散寒邪，可饮用一些药酒类的酒剂。对于一些不会饮酒的病人，可以稀释或加入调料调味后饮用。还可以多食一些补益的食品，如甲鱼肉、鸡肉、鸭肉、鹅肉、猪肉、牛肉、羊骨髓、胡桃、桂圆、芝麻等。