高钙血症肾病

一、发病原因 高血钙常见病因有甲状旁腺功能亢进，包括原发性和继发性甲状旁腺功能亢进、急性和慢性肾功能衰竭，肾移植后，吸收不良性骨软化；甲状腺功能亢进或减退，肾上腺皮质功能减退，嗜铬细胞瘤；恶性肿瘤；钙摄入过多；维生素D、A中毒；对维生素D敏感性增加如突发性婴儿高钙血症，肉芽肿病，结节病，结核，组织胞浆菌病，球孢子菌病；其他肢端肥大症，巨人症，广泛性腹膜炎等。 1、原发性甲状旁腺功能亢进原发性甲状旁腺功能亢进（简称：原发性甲旁亢）是高血钙最常见的病因，约占全部高血钙病例的50％。每年发生原发性甲旁亢患者约为250/100万。尽管它可发生于任何年龄，但以老年及妇女最常见。 85％患者是一个甲状旁腺发生单一良性腺瘤，其他患者则四个甲状旁腺均有增生。一个腺体发生癌肿极其少见。原发性甲旁亢患者的生化特征是PTH，1.25（OH）2D3升高及其引起的结果。PTH刺激破骨细胞消融，降低尿钙排泄而引起高血钙。PTH增加尿磷排泄及碳酸氢盐排泄，引起高氯性酸中毒，增加尿cAMP排泄。许多患者血碱性磷酸酶升高。 许多原发性甲旁亢患者是在常规化验中被发现的，大部分患者没有症状。有症状患者多以高尿钙引起反复发作的肾结石就诊；患者偶有手骨膜下消融和颅骨弥散性骨质减少，囊性骨炎；一些患者出现Ⅱ型肌萎缩引起的肌无力；偶尔发生急性胰腺炎。 原发性甲旁亢也可作为多发性内分泌病综合征之一表现出来。该综合征Ⅰ型包括甲旁亢，分泌催乳素或生长激素的垂体腺瘤，分泌胰岛素或促胃酸激素的胰岛细胞瘤。Ⅱ型包括甲旁亢，甲状腺髓癌，嗜铬细胞瘤。此两型均为常染色体显性遗传。 2、恶性肿瘤引起的高血钙是高血钙的第二大原因。癌性肿瘤患者的高血钙可能与大多数应激症状有关，如恶心、呕吐、精神错乱，建议用强化手段降低血钙以改善症状。

1、早期表现：多尿，夜尿，烦渴，尿比重和渗透压降低，甚至发生肾性尿崩症，抗利尿激素治疗无效，病程长者出现氨基酸尿，肾性糖尿，蛋白尿，肾钙化，尿路结石，常合并肾盂肾炎，晚期出现GFR下降，氮质血症及尿毒症。 2、全身表现：包括脱水，低血钾，低血钠，低血镁，肾小管酸中毒等症状，皮肤瘙痒，慢性结膜炎，角膜钙化环即带状角膜病是高钙血症的特殊体征，可合并舌肌萎缩，嗅觉减退，声音嘶哑，吞咽困难，共济失调，高钙血症可兴奋胃腺分泌而发生溃疡病，可致胃出血和穿孔，本病如由甲状旁腺激素分泌增多引起可同时伴有多发性结石，消化性溃疡，胰腺炎等。 血钙浓度迅速增高超过3.7mmol/L时，可出现高钙血症危象，病死率达60％，患者严重多尿，脱水，血压急剧升高，肾功能急剧恶化，出现头痛，恶心，呕吐，腹绞痛，抽搐，嗜睡，谵妄，木僵，昏迷，室性心动过速或室颤。 3、实验室检查：可发现高钙血症，低磷血症，高氯血症，BUN和血肌酐增加，肌酐清除率降低，尿钙增加（高钙尿症），高于0.1mmol/（kg·24h），男性高于7.49mmol/24h，女性高于6.24mmol/24h，蛋白尿多为轻度，以低分子蛋白尿为主，有时可见红细胞，白细胞，细胞管型，偶见钙管型。 4、影像学检查：可发现肾结石或肾钙化。 根据临床表现和实验室检查所见如血钙浓度增高，尿钙增加（高钙尿症）尿中有时可见红细胞，白细胞，细胞管型，偶见钙管型等以及肾功能损害的临床特征多尿，夜尿，氨基酸尿，肾性糖尿，蛋白尿，肾钙化，尿路结石，常合并肾盂肾炎，晚期出现GFR下降，氮质血症及尿毒症；或有全身特殊体征的表现即慢性结膜炎，角膜钙化环即带状角膜病；还有舌肌萎缩，嗅觉减退，声音嘶哑，吞咽困难，共济失调，胃出血和穿孔，血钙浓度迅速增高而出现高钙血症危象，患者表现严重多尿，脱水，血压急剧升高，肾功能急剧恶化，出现头痛，恶心，呕吐，腹绞痛，抽搐，嗜睡，谵妄，木僵，昏迷，室性心动过速或室颤；此时本病一般可作出诊断，发生肾功能衰竭的患者，可因血钙已有所降低而难于诊断。

1、血液检查：可发现高钙血症，低磷血症，高氯血症，低血钾，低血钠，低血镁，肾小管酸中毒及BUN和血肌酐增加，肌酐清除率降低，血清碱性磷酸酶水平增高，血清PTH增高。 2、尿液检查：尿钙增加（高钙尿症），高于0.1mmol/（kg·24h），男性高于7.49mmol/24h，女性高于6.24mmol/24h，蛋白尿多为轻度，以低分子蛋白尿为主，有时可见红细胞，白细胞，细胞管型，偶见钙管型。 3、影像学检查：可发现肾结石或肾钙化，本病急性期病理变化主要在髓质，在短期的持续高钙血症后，迅速发生髓襻升支，远端小管和集合管上皮细胞肿胀，变性，坏死，脱落，小管上皮细胞基底膜钙化，坏死组织阻塞肾小管，其发生机制是细胞内和线粒体内钙浓度异常增高，小管基底膜钙化和结构破坏引起邻近间质炎症浸润和增殖，坏死细胞的脱落导致小管萎缩，阻塞，继发扩张，并对受损部位近端的小管节段造成压力性损伤，坏死和损伤区域的钙沉积引起放射线检查可见的特征性肾钙化，病程长者肾小球亦受累，可见肾小球及血管钙化，肾小球玻璃样变伴小球周围纤维化，钙在小球毛细血管和间质血管的沉积与肾脏的进行性损害有关，慢性期可见慢性小管间质肾病的典型改变，肾小管萎缩，间质纤维化和单个核细胞浸润，肾结石的形成及其造成的阻塞性肾病进一步加剧小管间质损害，肾活检可见上述特征性改变。

以治疗原发病和迅速控制高血钙为原则，腹膜透析和血液透析可用于高钙危象和肾功能衰竭患者，注意控制感染和防治并发症可有效预防病情进展。

一、治疗 高钙血症的治疗最好是针对病因，对恶性肿瘤引起的高血钙须直接降低血钙。治疗方法取决于病因，但受其他因素特别是肾功能的影响。对肠钙吸收增加者需限钙摄入，如不成功可用糖皮质类固醇。大多数患者可限钙至每天约400mg。对类肉瘤患者，该浓度足够维持正常血钙。如不能纠正，糖皮质类固醇极为有效。糖皮质激素直接作用于肠上皮，抑制其钙吸收，并干扰维生素D代谢。最初每天40mg泼尼松，然后减量至能维持正常血钙的最低量。皮质类固醇可能需7～10天才产生有益作用。类固醇无效可用氯喹或酮康唑（Ketoconazole）。患者尽可能多摄入钠，每天摄入钠不少于150mmol。在多摄入钠的同时使用速尿利尿（注意勿使用噻嗪类利尿药）。应用速尿可利用尿钙和尿钠廓清率之间的线性函数关系增加尿钙排泄。依地酸钙钠（EDTA）可螯合钙而增加尿钙排出。多饮水每天不少于3000ml，或扩容纠正脱水，联合利尿，使尿量达到100ml/h、2000ml/d以上，促进钙的排泄。 对原发性甲旁亢，手术切除是最好的治疗。对手术禁忌者，目前无更好的办法。一些无症状的原发性甲旁亢患者，手术与否结果差异不大。如能随访患者，特别是无症状，血钙低于110mg/L者，不积极手术是合理的。有症状，血钙较高者则需手术治疗。绝经期后妇女，雌激素替代治疗证明是有用的，作用机制不明。常用己烯雌酚、炔雌醇（己炔雌二醇）。雌激素禁忌者，可口服含3g元素磷的盐，3次/d或4次/d。口服磷降低血钙，减少肾结石发生。但PTH水平会升高，偶可引起较麻烦的腹泻，软组织钙沉着。肾功能损害者不能用。纠正高钙血症后血压可恢复正常。早期肾功能损害可于高钙血症纠正后逐渐恢复，病程长者由于肾实质严重损害，纠正高钙血症后肾功能衰竭仍存在。甲状旁腺功能亢进所致瘙痒，可于甲状旁腺次全切除后消失。

本病抗利尿激素治疗无效，可并发肾性尿崩症，病程长者出现氨基酸尿、肾性糖尿、蛋白尿、肾钙化、尿路结石，常合并肾盂肾炎。晚期出现GFR下降、氮质血症及尿毒症。全身表现的特殊体征是慢性结膜炎，角膜钙化环即带状角膜病。可合并舌肌萎缩、嗅觉减退、声音嘶哑、吞咽困难、共济失调。高钙血症可兴奋胃腺分泌而发生溃疡病，可致胃出血和穿孔。血钙浓度迅速增高超过3.7mmol/L时，可并发高钙血症危象。

一、高钙血症肾病食疗 1、芪葵生鱼汤 主要原料：生鱼一条（约800克），生黄芪30克，冬葵子25克，红参9克，怀山药30克，盐、味精各少许。 制作方法：将红参切成片，把冬葵子洗净用纱布包好；将清洗好的鱼、黄芪、怀山药放入砂锅，再放进红参、冬葵子，加适量水用中火煮，开锅后改用稳火炖一个半小时；加少许盐、味精调匀出锅。 食用方法：佐餐用，吃肉喝汤，分两次食用。 2、山药芡实汤 主要原料：山药25克，芡实25克，扁豆15克，莲子20克，白糖适量。 制作方法：将备好的干山药、芡实、扁豆、莲子一齐放入锅内；加适量水，旺火煮开后改用小火炖60分钟，调入白糖即可食用。 二、高钙血症肾病吃什么对身体好 1、宜食清淡易消化食物。 2、宜食新鲜蔬菜和适量水果。 3、适当饮水。 三、高钙血症肾病最好别吃什么食物 1、忌海鲜、牛肉、羊肉、辛辣刺激性食物、酒及一切发物如：五香大料、咖啡、香菜等。 2、忌食一切补品、补药及易上火食品如：辣椒、荔枝、巧克力等。