肾动脉血栓形成和栓塞

一、发病原因 肾动脉闭塞可由于血栓形成或栓塞而引起。肾动脉血栓形成的病因有血管和血液两种因素。这两种因素可以单独存在或共同存在，并互相作用于血栓形成的不同阶段。栓塞的原因有心源性栓子和心外栓子两大类。肾动脉血栓形成常有不同程度的肾动脉壁的病变存在，而肾动脉栓塞时栓塞部位多无器质性病变存在。 二、发病机制 肾动脉血栓形成可自发发生或作为钝器伤、刺伤后的并发症，或发生于血管外伤、血管造影操作后。肾蒂创伤常导致肾动脉中1/3内膜的撕裂引起血栓形成，较少见的是肾动脉的动脉瘤扩张部位血栓形成或由主动脉瘤血块引起。血管炎累及肾动脉主干或分支可引起内皮损伤导致血栓形成。结节性多动脉炎、巨细胞动脉炎、血管闭塞性脉管炎和Kawasaki病致血栓形成均有报道。许多其他炎症性疾病，包括梅毒性血管炎和结核同样影响主动脉和肾动脉。肾病综合征的高凝状态也能引起血栓栓塞并发症，包括肾静脉和肾动脉血栓形成。在血栓性微血管病时可发生肾动脉小分支的血栓形成，包括：超急性肾移植排斥、溶血尿毒症综合征、血栓性血小板减少性紫癜、产后肾血管硬化症、抗磷脂综合征、恶性高血压、硬皮病、坏死性血管炎与镰状细胞贫血有关的微血栓。肾动脉原位血栓形成最常见于广泛的主动脉粥样硬化的并发症，在此情况下，可引起血管口或腔的亚急性狭窄，导致进行性肾缺血（缺血性肾病）和肾萎缩伴或不伴有肾素介导的高血压。 1、创伤性肾动脉血栓形成：创伤性肾动脉血栓形成的原因包括钝挫伤、继发于血管造影后的创伤或肾结石切除术、肾造口术、肾活检和经皮腔内血管成形术（PTRA）的手术并发症。PTRA的并发症发生率为3％～10％，在PTRA后导致肾动脉血栓栓塞的并发症中有血管破裂、内皮间壁瘤、出血进入狭窄血管栓塞斑块内、肾动脉痉挛和外用血管的栓塞。

肾动脉血栓形成或栓塞的临床表现，取决于动脉堵塞的速度，程度和范围，小分支堵塞可能无任何症状或体征，而肾动脉主干及其大分支堵塞却常出现典型的临床表现。 1、急性肾梗死的表现：病人可突然出现剧烈的腰痛，腹痛，背痛，可类似于肾绞痛，向大腿放射，也可类似于急性胆囊炎，疼痛向肩背部放射，有些病例可类似于急性胰腺炎或急性心肌梗死，常有发热，呕吐，恶心，体查患侧肾叩击痛及压痛明显，血白细胞增加，核左移，可有血尿及蛋白尿，血清酶增高，谷草转氨酶常在梗死后立即升高，2周后恢复正常，碱性磷酸酶常于梗死后3～5天升至高峰，4周后恢复正常。 2、高血压：约60％的病人在肾动脉堵塞后，因肾缺血，肾素释放而在短期内出现高血压，一般持续2～3周，其中约50％的病人遗留持续性高血压，而另一半患者血压可恢复正常，肾动脉主干闭塞可出现高血压危象。 3、急性肾功能衰竭：缓慢形成的血栓可出现慢性肾功能不全，急性闭塞的肾动脉分支堵塞可出现急性肾功能不全，而双肾动脉或孤立肾的肾动脉栓塞则出现急性的快速恶化的肾功能衰竭，常须立即血透，如不能尽快开通闭塞动脉，则预后不良，另外，肾胆固醇栓子的临床表现，常与其他原因引起的肾栓塞性疾病不同，肾梗死少见，其最常见的临床表现是急性，亚急性或慢性进行性肾功能不全，并由此做出肾胆固醇栓子的诊断，粥样栓塞碎片可行至小动脉分支而影响入球微动脉，致GFR下降，由于栓塞区域缺血性肾节段肾素的释放可致发生不稳定的高血压，与粥样化栓塞疾病相关的急性肾衰，当存在明显的小管损伤时常有明显的少尿阶段，伴有钠排泄分数增高，但是肾功能不全也可是非少尿性的且慢速进展，这是由于自发性斑块溃疡和破裂反复发作之故，尿检可发现中度蛋白尿，镜下血尿或脓尿，后者不具诊断意义。

一、血液检查：可见血白细胞增加，核左移；血清乳酸脱氢酶增高（常是正常值上限的5倍以上）伴血浆转氨酶轻度升高；谷草转氨酶常在梗死后立即升高，2周后恢复正常，碱性磷酸酶常于梗死后3～5天升至高峰，4周后恢复正常，血中肾素-血管紧张素升高，肾功能衰竭时肾功能检查明显异常如血浆肌酐升高，血浆酶升高和尿中乳酸脱氢酶排泄增多时应高度怀疑肾梗死。 二、尿液检查：胆固醇栓塞综合征常见嗜酸性粒细胞增多伴或不伴嗜酸性粒细胞尿，低补体血症，贫血和血小板减少，血沉增快，高淀粉酶血症，血清肌酸激酶升高，血清谷草转氨酶升高，尿检可有血尿及蛋白尿，常为中度蛋白尿，镜下血尿和少数脓尿。 三、X线 1、腹平片：肾影多正常，少数病例可见患侧肾影明显缩小，常有反射性肠胀气表现。 2、静脉肾盂造影：可见患肾无功能，肾盂不显影，而逆行造影示肾盂肾盏无异常，是诊断急性肾动脉栓塞的有力证据。 3、肾动脉造影：为确诊本病的首选方法，肾动脉造影可见到病变血管分布区域出现充盈缺损，而缺损外周肾实质或包膜下可因侧支循环而显影，形成所谓的“肾影环”，但细小分支闭塞则只可见到患段肾实质不显影，梗死后漏出性出血可形成血肿造成邻近正常血管的推压移位。 四、核医学99mTC-DTPA肾动态显像：栓塞形成后即出现患侧肾血流灌注曲线低平，无灌注峰，患肾显影淡而且低于周围组织，形成“黑洞”；后期侧支循环形成，则出现不均匀显像，晚期肾动脉未获再通者，则出现肾萎缩，与其他肾病引起的肾萎缩，肾功能不全难以鉴别。 五、电子计算机断层扫描或磁共振显像：可显示肾实质缺血坏死特征性改变，是特异性较高的无创性检查方法。 六、超声心动图：有助于确定心源性的肾栓塞，腔壁栓子的存在，瓣膜钙化和功能不全，赘生物瓣膜栓子，并可监测心脏节律，有助于诊断心律失常。

1、积极预防和治疗引起本病的原发疾病，尤其是中老年，更应该注意早期诊断和治疗引起动脉硬化的各种常见病。 2、尽量避免外伤及创伤性检查和治疗方法。 3、优化生活方式包括低盐低脂饮食、控制体重、适度运动、不要吸烟及被动吸烟、注意休息、减轻精神压力等。

一、治疗 各种急性和慢性肾血栓、栓塞性疾病的治疗，目标是保存肾功能以及预防和治疗肾素介导的高血压。肾动脉血栓形成和栓塞治疗的关键是尽快开通闭塞血管，恢复肾血流。以往的内科治疗只能做到对症处理，减少并发症的发生。而外科手术风险和创伤较大，而且受全身情况的影响。20世纪80年代以来日益发展的血管介入性治疗技术，使肾动脉血栓形成及栓塞的治疗翻开新的一页，经皮穿刺肾动脉腔内成形术能尽早开通闭塞肾动脉，恢复肾血流，治疗效果良好。治疗方案的选择，取决于肾动脉血栓形成或栓塞的原因，以及从堵塞到开始治疗的时间和患者的年龄，原有的基础病变及全身状态。 1、外科治疗：尽快进行手术取栓或血管再造术能使病肾缺血坏死面积减至最小，有效挽救肾脏功能，但手术创伤性大，对于同时合并急性肾功能衰竭，难治性高血压，甚至有急性肺水肿、脑水肿及基础病变严重患者来说，风险很大。因此，是否进行外科手术，应考虑患者全身情况耐受程度。手术主要适应证是： （1）外伤性肾动脉闭塞。 （2）双侧肾动脉主干或大分支闭塞（或孤立肾动脉闭塞）。 （3）肾动脉堵塞时间在12h以内，12h以后进行手术者，肾功能恢复可能性下降，12～18h内手术的肾功能恢复仅50％，但时间再延迟者，肾功能不一定能得到恢复。 2、介入性治疗：选择性肾动脉造影术是诊断肾梗死的确诊手段，在此基础上进一步行肾动脉取栓、溶栓及成形术，是目前文献报道较为有效安全的方法。虽然因为该病早期诊断率低，缺乏大规模临床治疗经验总结，但介入治疗操作简单易行，创伤性小，可重复进行，且病情危重时，病人仍能耐受，值得有条件的医院开展和应用。方法是用2％普鲁卡因约4ml局部麻醉，穿刺股动脉（多取右侧），送特制的肾动脉造影导管、取栓用导管或球囊导管至肾动脉闭塞处，按需要行动脉内溶栓、套取栓子或球囊扩张术。临床诊断为急性血栓形成，血栓栓塞者，先采用溶栓治疗，如诊断为癌栓、心瓣膜赘生物栓塞、异物（如血管内支架，心房、室间隔补片等）栓塞或陈旧性血栓栓子在局部溶栓未能溶通者，应试行栓子套取术。动脉内溶栓和取栓不成功，或溶通和取栓后肾动脉仍存在明显肾动脉狭窄者（一般认为狭窄≥75％则可能引起病理改变），应给予球囊扩张术，以便开通肾动脉主干或大分支（血栓被球囊挤压碎裂后可能堵塞小动脉分支，但缺血坏死面积则明显缩小），彻底解决肾缺血的解剖学原因。动脉内溶栓的给药方法为尿激酶或链激酶10万U用生理盐水20ml稀释，缓慢导管内推注，约半小时推完，可重复使用，局部用药剂量在50万U以内一般认为是比较安全的。

主要并发症是急性肾梗死、高血压及急性的快速恶化的肾功能衰竭。 肾功能不全：双侧肾脏同时发生梗死时，可因肾脏的缺血性坏死导致急性肾功能衰竭。最常见并发症是肾实质坏死，其次栓塞常常影响其他腹部器官（如胰腺，胃肠道）。为纤维斑块发生出血、坏死、溃疡、钙化季会壁血栓所形成。粥样斑块可因内膜表面破溃而形成所谓粥样溃疡；破溃后粥样物质进入血流成为栓子，破溃处可引起出血，溃疡表面粗糙易产生血栓，附壁血栓形成又加重管腔的狭窄甚至使之闭塞。

1、反射性躯体神经病的食疗方 饮食均衡，多吃水果蔬菜等高纤维食物，多吃鸡蛋、大豆等高蛋白质食品，注意饮食清淡，可进行适量的运动。 2、反射性躯体神经病最好不要吃什么食物 忌烟酒、戒辛辣、咖啡等刺激性食物 （以上资料仅供参考，详情请咨询医生）