肾淀粉样变性

一、发病原因 近年来，学者们对病变组织中的沉积物进行了细致的化学分析与研究，发现所有淀粉样沉积物中85％～95％为纤维成分，该纤维成分即为淀粉样物质的前体蛋白，可溶于水和低离子强度的缓冲液，分子量介于4000～25000Da。迄今已鉴定出20余种淀粉样物质的前体蛋白，这些蛋白质的一级结构各不相同，既可以以溶解的形式也可以以纤维的形式存在。以纤维形式存在时，X线衍射可以见到这些淀粉样纤维具有共同的核心结构，即与淀粉样纤维长轴垂直的反平行β片层样结构，因此，也有些学者认为淀粉样变性是一种蛋白质二级结构病。研究还发现，明确这些蛋白质不仅具有病因学意义，与临床表现、相关疾病、治疗与预后也有直接的关系，因此建议临床医生在确立淀粉样变性的诊断以后，要进一步分析淀粉样沉积物质的化学组成。以下简要介绍几种主要的淀粉样变前体蛋白。 AL蛋白是一种来源于单克隆免疫球蛋白轻链或其部分片段异常结构蛋白质，分子量5000～16000Da，可随尿排出。最常见的轻链成分为轻链的Lamda（λ）型，少数为Kappa（κ）型，前者大约是后者的2倍。研究发现，并非轻链的所有片段均有相同的致淀粉纤维形成的特性，以其中的可变区Ⅴλ与淀粉样变关系最为密切，而且，具有Ⅴλ单克隆免疫球蛋白的患者更易有肾脏的受累且较少与骨髓瘤相关。90％患者沉积的轻链成分中包含有恒定区序列，因此临床可采用可与恒定区特异性结合的抗轻链血清用于对本病进行检测。对另外10％沉积物不含恒定区的患者，可用抗λ链或抗κ链抗血清进行检测。AL蛋白所致淀粉样变是最常见的系统性淀粉样变性，本病可并发于B细胞克隆的浆细胞病，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、巨球蛋白血症。AL型淀粉样变性患者近15％伴有骨髓瘤。大多数AL性淀粉样变患者具有恶性程度很低的单克隆免疫球蛋白病，利用敏感方法如浓集尿液的免疫固定法，可在86％患者尿液中查到一种单克隆成分。

淀粉样变性病为一种全身性疾患，除有肾脏受累外，尚有其他脏器受累；由于受累的脏器不同，轻重程度及病变部位不同，故临床表现亦不同；继发性者由于基础疾病不同，其临床表现各异，亦有全身受累不明显，而以肾受累为首发表现者。 一、分型：淀粉样变有几种类型，每一种可通过淀粉样蛋白纤维的免疫化学性质来区分，这些基本的特征是：在X线衍射检查的β片层结构；电子显微镜下的细纤维非分枝表现；在刚果红染色后，在偏光显微镜下的苹果绿双折射，根据这些生化特点，结合病理特征及临床表现分为6型。 1、AL型（即原发性淀粉样变性病）：原发性淀粉样变性病是指病因不明，无存在其他疾患而发生的淀粉样变性病，主要侵犯心脏，消化道，舌，皮肤和神经系统，肾受累者占40％。 2、AA型（即继发性淀粉样变性病）：继发性淀粉样变性病是指在其他疾病过程中发生的，常见的有关原因有： （1）慢性感染占50％，多为反复发作的慢性化脓性感染，如肺脓肿，脓胸，支气管扩张，骨髓炎等；此外亦可见于结核，梅毒，麻风等感染性疾病。 （2）恶性肿瘤，如甲状腺髓样癌，胰岛细胞瘤等。 （3）类风湿关节炎伴发淀粉样变性病占20％～60％。 （4）糖尿病。 （5）天疱疮。 （6）溃疡性结肠炎。 继发性淀粉样变性的主要受累脏器为肾脏，占25％，此外肝，脾，肾上腺亦为常见受累的脏器。 3、浆细胞病伴淀粉样变性病：多发性骨髓瘤和其他浆细胞病伴发淀粉样变性者占6％～15％。 4、遗传性家族性淀粉样变性病：遗传性家族性淀粉样变性综合征少见，其包括多种疾病，常见为家族性地中海热，属常染色体隐性遗传病，肾小球淀粉样变性以蛋白尿（常为肾病综合征）和进展性肾功能不全为常见，常有反复发作的荨麻疹和耳聋症状，其他有FinnishAmyloidosis等，遗传性家族性淀粉样变性病可分为肾病型，神经病变型和混合型。

一、尿液检查：可见尿蛋白，尿中出现M蛋白的患者同时出现大量蛋白尿，而尿检查发现单克隆异常蛋白的阳性率可到86％，偶见镜下血尿，尿沉渣有颗粒或脂肪管型。 二、血液生化检查：可见纤维蛋白原减少，纤溶亢进及凝血因子缺乏，外周血发现Howell-Jolly小体，提示脾脏受累，重者可见肝功异常，出现黄疸少见。 三、血清检查：约2/3患者的血清电泳或免疫电泳可发现单克隆的异常蛋白，免疫电泳和免疫固定有时用来测定血或尿中的微量蛋白，免疫球蛋白浓度测定有助于多发性骨髓瘤的分型诊断，患者尿中有本-周蛋白，能与κ链和λ链的抗血清起反应，而不能与任何一种免疫球蛋白的重链起反应。 四、测定血中SAA蛋白水平：AA蛋白由其前身SAA蛋白演变而来，血中SAA浓度升高提示为AA蛋白所致继发性淀粉样变性，在类风湿关节炎，溃疡性结肠炎，结核，肿瘤，及慢性感染急性期时，SAA均升高且同时伴C-反应蛋白升高，故SAA高低可用以区别感染是否活动期，SAA>0.2μg/ml见于活动炎症，感染控制后SAA水平降低，长程透析患者有骨病表现时，血中β2-M异常升高可助淀粉样变性的骨病诊断。 五、病理学检查：病理学检查是确诊的最可靠方法，内脏穿刺活检使生前诊断率大为提高，蛋白尿明显者，肾脏活检阳性率接近为100％，肾活检后易出血，但不如肝活检出血严重，故目前认为肾活检较肝活检更为可取，已成为诊断肾淀粉样变性病的主要手段，肝活检阳性率低，仅为50％，有导致大出血的危险，应慎重，骨髓活检的阳性率约为50％，直肠黏膜活检取材要深，应包括黏膜的固有层，阳性率为73％，在AL，或AA型淀粉样变性病，抽吸的腹壁脂肪亦可见淀粉样蛋白沉积，诊断阳性率为70％～80％，其他可能的组织检查部位有牙龈，皮肤（低敏感性），胃黏膜和小肠，通过内镜下刷擦细胞学和活检，可提高胃检查的阳性率，腕管放松后切除的滑膜组织肯定是阳性的，但通常这些组织不作诊断评价。

本病的预防应以积极治疗能诱发本病的原发疾病为主。近年来伴结核、脓胸者已少见，说明预防为有效的措施。局限型有时可手术切除；AL伴骨髓瘤者用烷化剂和泼尼松治疗50％～60％可缓解，原发性AL亦可试以上述治疗或同时用二甲亚砜及烷化剂。秋水仙碱对家族性地中海热引起的AA淀粉样变有积极预防的作用，但对其他AL，AA治疗效果不一致。支持疗法有助于延长存活期，包括合理使用利尿剂可改善心肾功能，抗生素使用可改善因感染所致的后果等。

该部分资料正在完善中。

临床上常合并充血性心力衰竭，并呈进行性，顽固性发作，淀粉样变性所致心力衰竭难以处理，个别患者对洋地黄极度敏感，以至于发生严重乃至致死性的心律失常，如若累及传导系统，则可致传导阻滞，房颤，房扑和室性心律失常等，这常是原发性淀粉样变性的晚期表现，预后极差。

肾淀粉样变性不能吃的食物 1、各种酒、饮料（包括甜酒、可乐）。 2、牛肉、羊肉、狗肉、玉米、红薯、竹笋、干辣椒。 3、各种开黄花的蔬菜，如：土豆（马玲薯）、苦瓜、丝瓜、黄瓜等。（但西瓜、冬瓜可以吃） 4、土豆、皮蛋（变蛋）、及含硫磺的药物、药皂。肾病治愈后也不能接触。