人类免疫缺陷病毒感染性肾损害

一、发病原因 1983年法国Montanier从患者分离出的病原体，命名为LAV，美国Gallo于1983年发现而于1984年报告的AIDS病原体命名为HTIV-Ⅲ，研究证明这两种病毒是同一种病毒，至1986年国际艾滋病病毒命名委员会建议命名为人免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus；HIV)统一了病原体的命名。 HIV为RNA反转录病毒，多为圆形或椭圆形，具有9213个核苷酸结构和9749个碱基对。HIV抗原性较强，侵入人体后可迅速占有游离免疫球蛋白。感染后可刺激机体产生抗体，分为抗病毒抗体和中和抗体两种，个体的血清抗体效价差异很大，严重的AIDS病例效价反较轻症病例为低。在疾病初期，病毒可引起淋巴细胞增殖，以后辅助T淋巴细胞(CD4细胞)被杀死，失去辅助B细胞的功能，使抗体产生功能减弱。故HIV对CD4细胞的破坏是AIDS致病的中心环节。 二、发病机制 HIV是一种嗜T淋巴细胞病毒，感染后选择性攻击CD4细胞。HIV侵入CD4淋巴细胞后病毒与组织膜上HIV受体结合而进入胞内，并脱去包膜。在胞内，病毒RNA反转录成DNA，然后整合至宿主细胞染色体上。当受感染细胞被激活时，此整合的前病毒DNA即转录RNA，合成蛋白质，最后组成完整的HIV颗粒，以芽生形式从细胞表面释入血循环，再感染新的CD4细胞。致使患者CD4细胞大量破坏导致免疫缺陷。同时，失去对B淋巴细胞的辅助作用引起体液免疫紊乱，失去正常免疫功能。CD4细胞的减少可引起相对的CD4/CD8(抑制T淋巴细胞)的倒置。 AIDS由于细胞免疫功能的抑制，易发生各种感染，特别是条件性致病感染；由于丧失免疫监视功能和自我稳定功能，常并发恶性肿瘤。两者都是导致死亡的主要原因。 有关HIVAN的发病机制尚未阐明。大多数学者认为系HIV直接对肾脏的侵犯，使整个肾实质细胞受累，造成多种肾脏病理形态改变。Cohen等用HIV核酸和p24抗原探针发现能与HIV血清阳性伴局灶节段硬化和小管间质病变患者的肾小球和小管上皮结合。晚近用DNA原位杂交技术证实HIVAN患者的肾活检和尸检标本中的肾小管和肾小球上皮细胞有HIV基因组存在。故强烈提示HIVAN的病毒侵犯学说。其机制还包括免疫性损伤、感染、肿瘤、药物毒性、长期静脉注射毒品，以及肾脏血流动力学改变都可能是造成HIVAN的直接和(或)间接原因。

一、艾滋病的临床表现 十分复杂，由于不可逆转的免疫缺陷，AIDS除了有明显的全身症状，常并发条件性致病感染和恶性肿瘤外，由于无特效治疗，最后结局是死亡。 本病从感染HIV到产生HIV抗体一般为2个月，血清HIV抗体阳性的感染者有10％～15％可发展为AIDS患者，在未发生临床症状前为潜伏期，大多为1～3年，最短6个月，长者可达4～8年，其临床分期一般为： 1、隐性期 又称亚临床感染期，已有HIV感染但未发生临床症状者均属隐性期，但在实验室检查中可检出HIV抗体或分离出HIV病毒及CD4细胞数下降，此期有3种可能：一是长期处于隐性状态；二是较长时间处于隐性状态以后发病；三是经1～3年潜伏期后进入AIDS相关综合征。 2、艾滋病相关综合征(AIDS-relatedcomplex，ARC) 全身可有不规则发热，盗汗，食欲不振，乏力，腹泻等症状，可出现全身淋巴结肿大，活检示淋巴细胞增生，滤泡样变性，浆细胞增多，以后淋巴组织萎缩，免疫系统改变，可发生CD4/CD8倒置，血小板减少等。 3、临床艾滋病期 又称AIDS发作期，患者已发生大量CD4细胞破坏，形成严重的不可逆的免疫缺陷，全身症状更加明显，发热，多汗，全身无力，消瘦，恶病质等，此时易发生各种致病感染和条件性致病感染(如卡氏肺囊肿肺炎PCP)，以及各种原发性和继发性恶性肿瘤，常见的有Kaposi肉瘤，非霍奇金淋巴瘤，脑瘤，纵隔淋巴肉瘤，前列腺癌等。 二、HIVAN的临床表现 HIVAN以肾病综合征为特征表现者约占10％，患者多出现大量蛋白尿(>3g/d)，低蛋白血症(<2、5g/L)，伴正常肾功能或不同程度肾功能衰竭，偶尔可表现为血尿(镜下或肉眼)，25％～35％患者为中等程度蛋白尿，患者外周水肿一般不明显，多数患者(>95％)在开始时(代偿期)血压正常，且在肾功能进行性减退时血压仍保持正常，肾脏B超检查和尸检均证明肾脏增大，肾实质回声增强，HIVAN典型临床过程是肾小球滤过率(GFR)迅速下降，常在8～16周内发展成终末期肾衰，尽管有透析支持治疗，其存活时间常少于1年，有少数报道终末期肾衰的HIVAN患者经维持透析或肾移植可延长生命。

该部分资料正在完善中。

预防AIDS已引起世界各国的重视，各国都成立了相应的防治研究机构，并采取了一系列预防措施。 一、管理措施 1、建立防治管理机构，目前WHO已成立专门委员会，我国于1986年也成立了预防艾滋病工作小组。 2、限制同性恋等行为。 3、查禁毒品、严禁吸毒。 4、做好患者和感染者的管理工作，患者和感染者应实行性隔离，妊娠AIDS患者或感染者应中止妊娠。 做好宣传工作，宣传AIDS知识，自觉保护自己，抵制同性恋及吸毒行为。 二、技术措施 1、禁止进口和使用进口血液和血液制品。 2、疫苗研制：目前正在利用基因工程研制AIDS疫苗，已获初步成果。 3、做好海关检疫工作及AIDS检测工作，及时发现患者和感染者。 4、做好患者家庭和医院消毒工作，实验证实HIV对消毒剂很敏感，应该对患者家庭、医院、患者污染的场所做必要消毒。如70％乙醇，3％过氧化氢，1％戊二醛，0.2％～0.5％次氯酸钠，0.9％甲醛，0.08％氯化季胺，含氯石灰等均有杀灭HIV的作用。 总之，积极落实以上预防措施控制HIV感染，以及对HIV患者进行早期治疗等，可有效降低其肾病发生和发展的危险性。

一、治疗 AIDS迄今尚无特效药物，目前对AIDS的治疗主要方向是杀灭HIV病毒和增强机体的免疫功能。 1、一般疗法 (1)隔离传染源，以防止AIDS的不断增加。此外，医护人员的防护，做好消毒隔离工作，都很重要。 (2)对AIDS活动期患者并发各种感染和恶性肿瘤者应充分休息，高糖、高蛋白饮食，补充足够热量。 (3)对症治疗，高热时可用退热药及物理降温，患者常因恐惧AIDS，焦虑紧张，厌世等，脑部占位性病变者可产生精神障碍，宜适当应用镇静剂。 2、抗HIV治疗 抗HIV是治疗AIDS的重要措施，但至今尚无特效药。 (1)舒拉明(Suramin)：是一种反转录酶的阻滞药，同时能保护CD4细胞抵抗HIV的细胞毒作用。但应早期用药，本药毒性较大，常出现肾脏受损，恶心、呕吐、虚脱，甚至猝死等毒副作用。 (2)齐多夫定(Zidovudine，AZT)：是第二代反转录酶的抑制剂，可干扰HIV，阻止病毒核心蛋白质的合成。本药通过血-脑脊髓屏障，对脑部病变疗效较好。副作用较小。 (3)利巴韦林(Ribavirin)：具有抗RNA病毒的功能，也有抑制HIV的作用，毒性较低，但不能通过血-脑脊髓屏障。 (4)其他：如HPA-23、三钠磷酸甲酸盐(Forcarnet)、异丙肌苷(Inosinepranobex，Imunovir)等，对HIV都有一定抑制作用和对免疫系统的调节作用。 以上抗HIV药物都存在一定局限性和缺点，故仍是一个尚未解决的治疗难题。 3、免疫增强疗法 HIV感染主要是产生免疫抑制，因此增强和恢复机体的免疫功能是治疗AIDS的重要环节，但对AIDS有效的方法并不多。 (1)骨髓移植：只能达到免疫状况的暂时性改善，在短期内延长生命的作用，不能彻底改善免疫抑制状态。 (2)重组人干扰素X-A(rIFNX-A)：可抑制HIV增殖，同抗病毒药物合用或在AIDS早期治疗和预防可能有价值。

AIDS的并发症主要有严重感染，进行性肾功能不全以及多系统、多脏器功能损害。还可并发各种原发性和继发性恶性肿瘤。 常见的并发症主要有： 1、卡氏肺囊虫肺炎X线胸片显示为两肺门周围斑片状阴影，呈间质性肺炎表现。 2、肠炎出现腹泻症状。 3、结核其中肺结核，结核性胸膜炎多见。 4、皮肤、黏膜损害。 5、真菌感染可见患者舌、颊黏膜、软腭和咽后壁呈白色厚膜。 6、并发肾功能损伤时可引起间质性肾炎和肾小管坏死，出现蛋白尿、少尿、高度水肿、氮质血症及肾功能衰竭。 7、内分泌系统的损伤可出现肾上腺功能不全和低肾素血症、低血压、持续性低血钠和高血钾、甲状腺功能低下、糖尿病和肾上腺危象等。

注意饮食清淡，多吃蔬菜水果等富含维生素和纤维素的食物，避免辛辣刺激食物，可以多吃点番茄、胡萝卜、大白菜、冬瓜等食物；同时可以适当的加强营养，多吃点豆浆、鱼类等，但要注意不宜食入过多的糖和脂肪。做好患者家庭和医院消毒工作，实验证实HIV对消毒剂很敏感。