慢性反流性肾病

一、发病原因 反流性肾病的病因是膀胱输尿管反流。膀胱输尿管反流是尿液通过不健全的膀胱输尿管连接处的反流。生理情况下，输尿管最后一段的活瓣机制的解剖功能完整性能防止这种反流。这一活瓣机制包括：输尿管斜行穿过膀胱壁；输尿管壁特殊的肌组织；输尿管口黏膜瓣。前述活瓣机制解剖功能完整性的改变，将导致原发或继发性VUR。 1、原发性膀胱输尿管反流：原发性VUR临床最常见，多见于小儿，为膀胱黏膜下输尿管段的先天性异常，如先天性膀胱黏膜下输尿管过短，膀胱三角肌组织发育不良等，随着小儿成长，膀胱基部发育完善，反流多数会消失。 目前普遍认为原发反流大多是由于膀胱黏膜下部分输尿管长度、直径、肌组织或神经支配的先天性缺陷，由于输尿管口异位造成黏膜下部分输尿管过短可能是非常重要的。当膀胱充盈时，黏膜下部分输尿管可能进一步缩短而出现反流，这与反流只发生在膀胱充盈时或排尿过程中的观察结果是一致的。 原发性VUR明显地具有在青春发育期前自愈的倾向，不伴输尿管扩张的轻度反流（Ⅰ～Ⅱ级）患者有近75％～85％反流停止，中度反流的患者有66％反流消失，伴有输尿管扩张的较严重反流（Ⅲ～Ⅴ级）患者有近25％～30％反流停止。Woodard认为其机制是壁内段输尿管随年龄增长而延长。Heale的研究表明98％的轻度和中度反流的婴儿三年内正常，25％的大量反流婴儿在较长时期内保持正常。Robert的报道证实原发高度反流的持续时间比中度反流长。 VUR的家庭集中倾向为8％～32％。与散发病例比较，家族性病例反流更严重且更多为双侧性。对43例希腊VUR患儿进行人类白细胞抗原（HLA）检查的结果是，携带HLAAw1929的儿童本病发病率较高。

本病临床表现各异。尿路感染发作次数、症状严重程度与反流程度和肾脏瘢痕程度无关，仅有一次感染病史的病例也可有严重反流。儿童发生第一次尿路感染，不论其年龄、性别和症状严重程度，均应进行有关检查。小儿常在4岁以下发病，以反复发作的尿感就诊。内科病者多为女性中、青年，多因单侧肾萎缩、肾衰，尿感症状，高血压等来就诊。 本病最常见的临床表现是尿路感染和多发生于排尿时的胁腹痛。尿路感染发生率有63％～88％；蛋白尿的发生率为34.5％～54.7％，也可为RN的首发症状，因常在严重瘢痕形成数年后出现，提示VUR已导致肾小球病变，为预后不良指征。即使术后VUR消失，肾功能仍继续恶化。另外，本病还具有潜伏性的特点，常在妊娠时因尿路感染、蛋白尿、高血压、先兆子痫或肾功能衰竭被首次发现。个别患者偶尔因其他原因接受影像学检查，而被发现单肾或双肾瘢痕或萎缩或因发现无症状菌尿而考虑到本病诊断。部分病例可长期无症状，直到肾功能不全进入尿毒症期才得以诊断。 本病病程中常见高血压，在开始透析的患者中75％有高血压。在成功的抗反流手术数年后，也可发生高血压。高血压严重程度与反流程度和尿路梗阻程度无明显相关性。临床上高血压发生率为10.6％～38.1％，是RN的后期常见并发症；妊娠高血压（妊高征）可为RN的首发症状。约4％严重妊高征病人有RN；可有夜尿、多尿、尿液浓缩功能异常；有10.2％～50％的RN可导致肾衰，一般发生肾衰的发病年龄在35岁以下。约半数病例就诊时已有氮质血症。单侧性反流性肾脏病的肾衰，是由于并发了双侧肾的肾小球病变。本病还可有遗尿史（4％～20％），肾结石（2.2％～18％），镜下或肉眼血尿等。

1、尿液检查：尿路感染时沉渣检查可见白细胞尿或脓尿，尿细菌培养阳性；尿中可见白细胞，红细胞管型，以及肾小管性蛋白尿，镜下血尿，尿比重和尿渗透压明显下降等肾损害的表现，尿NAG酶升高，尿β2-m升高，浓缩功能减退和β2微球蛋白重吸收减少提示小管功能受损，蛋白尿多于1g/d时，提示本病继发局灶节段性肾小球硬化。 2、血液检查：可见血白细胞增高，核左移等全身感染性症状，Tamm-Hosfall抗体阳性，IgG升高，发生急性肾功能减退时可有氮质血症和血肌酐水平升高，当浓缩能力下降时可出现高钠血症。 3、肾活检：本病典型病例的病理改变，主要是皮质乳头瘢痕形成，肾盏扩张，扭转，病变以肾下极和上极最显著，病变可为单侧或双侧，肾脏直径有不同程度的缩小，也可到极度萎缩，如大量反流继续存在，可见输尿管扩张，弯曲。 儿童时期因VUR而发生的肾脏萎缩类似于梗阻性病变，肾缩小两个标准差的患儿82％有中度（Ⅳ级）至重度（Ⅴ级）反流，瘢痕形成见于88％的患儿，由于肾极部位的乳头主要为复合易反流类型，故瘢痕易见，但瘢痕也可在其他叶见到。 本病肾组织学损害实际上与慢性肾盂肾炎无明显区别，可见淋巴细胞浸润，间质纤维化，小管退行性改变，萎缩小管内常有胶质管型，部分呈小管囊性扩张，小球玻璃样变或消失，小动脉和叶间动脉由于收缩和内膜增厚而阻塞，部分病例在外髓带和皮质可见含Tamm-Horsfall蛋白的淡染物质，这种病灶常被聚积的淋巴细胞和浆细胞包围，在有尿路感染的病例，皮质萎缩常伴严重的呈放射状分布的炎症反应，并可从受损的髓质延伸到整个小叶，此时常见患肾缩小，肾盂肾盏扩张，皮质变薄，肾表面有局灶性瘢痕。

1、防治尿路感染定期排空膀胱，最重要的是2次排尿（5分钟内第2次排尿）；长程低剂量抑菌疗法治疗最常用，每晚睡前排尿后服磺胺甲恶唑/甲氧苄啶（复方新诺明）半片连用6个月然后停药观察，若尿路感染又复发则重新开始治疗，疗程1～2年，对磺胺过敏者可单用甲氧苄啶（甲氧苄氨嘧啶）。亦可用喹诺酮类药物，如氧氟沙星（氟嗪酸）。 2、防治脱水应摄入充足水分。因为这种病人不能排出浓缩尿，所以，临床上很易脱水；另外多饮水可降低肾髓质高渗状态，有利于控制感染。 3、预后研究表明反流性肾病的预后与蛋白尿、局灶性节段性肾小球硬化和进行性肾功能减退有重要关系。蛋白尿的程度与有无肾小球损伤及肾小球损伤的程度有很明显相关性。进行性肾小球硬化是反流性肾病慢性肾衰发生的最主要的决定因素。 反流性肾病为多种病因引起的疾病，预防应从防治原发疾病入手，对于易引起反流的疾病，要认真检查、明确诊断并积极对症治疗，以防反流性肾病发生和进行性加重。

一、治疗 本病部分患者肾小球滤过功能可长时间保持稳定，其他患者肾功能进行性损害，进入肾功能衰竭。 当输尿管膀胱结合处发育成熟时，2/3的反流会消失，所以对于反流患者主要是对感染进行治疗，防止上尿路受损害，同时要注意并处理膀胱下梗阻。 抗高血压治疗是反流性肾病治疗的重要方面，研究表明持续的高度反流和尿路感染以及同时存在的高血压，是促进肾功能损害发展到终末肾功能衰竭的因素。 蛋白尿是肾功能损害最重要的标志。现在认识到，蛋白尿提示并发的小球病变可在无并发感染和高血压的情况下，或在外科手术纠正反流之后，进行性发展。 抗反流手术不影响肾小球病变的发展，局灶节段性肾小球硬化是本病向肾功能衰竭发展的重要因素。因此对原发输尿管反流首先考虑保守治疗，只有在足够的药物治疗后感染仍复发以及上尿路有病变时，才考虑防止反流的手术。当膀胱壁段输尿管直径正常时，8cm长的黏膜下隧道就可防止反流。 Smith研究了单侧肾受累、高血压与肾切除的关系，结论认为即使单侧肾显著受累，肾切除仍应慎重。 对于神经疾病引起的下尿路功能障碍，间歇膀胱插管、预防性抗生素治疗和抗胆碱能因子的联合治疗，在部分病例能成功地防止逼尿肌高度紧张状态。 在脊髓损伤患者，降低膀胱出口阻力的措施如α-肾上腺素能阻断药物和横纹肌解痉药治疗，或外科应用内镜分离尿道外括约肌，或应用新近发展的尿道环或管支撑尿道，能减少和消除反流。间歇膀胱插管也可应用。 叶任高等专家认为发生在婴幼儿的VUR很多会自行缓解，但如VUR持续至青春期，或严重的VUR，则极少能自行缓解。目前的主张是内科疗法更为可取，外科反流手术要严格适应证并慎重采取。

RN的后期常见并发症为高血压，发生率为10.6％～38.1％；部分病例可长期无症状，逐渐发展到后期肾功能不全进入尿毒症期。 1、尿路感染：尿频、尿急、尿痛和发热，严重时表现为典型的急性肾盂肾炎； 2、高血压：是后期常见的并发症，也是儿童恶性高血压的最常见病因； 3、蛋白尿：多见于男性患者，虽然不严重，但提示已发展到肾内返流； 4、终末期肾衰：返流性肾病是幼儿终末期肾衰的主要原因之一。

慢性反流性肾病什么食物对身体好： 多吃猪腰子，韭菜，核桃坚果之类，多喝水，少喝酒，适当作运动，可以做一些腰部按摩。