免疫介导性肾脏病

抗原必须位于肾脏并激发局部的免疫炎症反应才能引起免疫介导性肾脏疾病。肾性抗原本来就位于肾脏，是肾脏的蛋白组成成分。非肾性抗原则需一定机制沉积（植入）于肾脏。 肾性抗原以及一些循环的并沉积于肾脏的非肾性抗原都是抗体结合的固定靶。通常引起肾脏病的非肾性抗原是在血液中。与其特异性抗体结合形成免疫复合物循环进入肾脏。根据其生物，化学特性，免疫复合物在肾脏内有特定的定位：肾小球系膜，肾小球基底膜（GBM），GBM内侧的内皮细胞，GBM外侧的上皮细胞。譬如，IgA肾病（Berger病）时，免疫复合物包含IgA，由于IgA分子较大，其易定位在系膜区。细菌抗原与IgG结合形成的复合物，则因其分子较小，倾向于定位在GBM内或GBM上皮细胞侧。 一旦定位，抗原和免疫复合物引起并造成持续的免疫炎症性肾损伤，常通过一种或多种的经典免疫反应。较少见的类型包括有IgE介导的，直接补体激活以及免疫缺陷病（如AIDS，先天性补体成分缺乏症），损伤类型的组织病理学损伤取决于免疫反应的定位及类型。 1、IgE介导（Ⅰ型，速发型或超敏反应）肾脏病IgE介导的免疫反应的激发是由于变应原敏感的T细胞与特异的变应原接触释放出促变应性白介素IL-4，IL-5，它们促进IgE的产生并活化肥大细胞和嗜碱性细胞。被覆IgE的肥大细胞，嗜碱性细胞在变应原出现时释放血管活性蛋白（如组胺）及趋化因子（如IL-4），引起血管的痉挛，前列腺素的合成，血小板介导的凝血，血栓形成以及纤维蛋白沉着。在几种肾脏炎症性疾病中，可有IgE的沉积及嗜酸性细胞的浸润。特别由使用青霉素（尤其是甲氧苯青霉素）引起的变应性小管间质性肾脏病的发生部分归因于IgE介导的超敏反应。它伴有嗜酸性细胞增多，肾内嗜酸性细胞浸润及IgE沉积，对皮质类固醇治疗有效，常常在停用成因性药物后很快改善。

肾活检及对染色组织光镜检查为诊断免疫介导性肾脏病，估计其预后及选择治疗提供了最好的方法，鉴于不同的免疫机制可引起相似的形态学变化，故使用荧光素标记的特异抗体的免疫荧光显微镜检查常也有助于甄别肾脏中免疫成分的类型及定位。 补体沉积的类型和形式有助于诊断，补体的沉积通常随免疫复合物或免疫球蛋白，或两者皆有的沉积形式，但无免疫球蛋白，C1q或C4沉积的情况下，C3的沉积可发生在经替代途径激活的Ⅱ型膜增生型肾小球肾炎。 1、电子显微镜检查：可见肾小球和肾小管结构增厚及其成分的亚显微变化，并能阐明免疫沉积的存在与定位。 2、尿液分析：常常有助于检查尿中蛋白及有形成分，实际上肾病综合征见于各种类型的免疫介导性肾脏疾病中，尿中常可见大量的蛋白和富含脂肪的小管上皮细胞（偏振光显微镜椭圆脂肪体呈"马耳他十字"），虽然肾病综合征可发生于非免疫性肾脏病（如糖尿病）中，但肾病范围的蛋白尿常提示了有潜在的免疫机制。 引起坏死的损伤，如抗肾小球基底膜病中急性细胞毒型损伤，可引起明显的血尿，免疫复合物型的损害（如链球菌感染后肾小球肾炎）与血尿及红细胞管型有关，血尿，白细胞尿，红细胞管型及上皮细胞管型与活动性SLE及其他一些胶原-血管性疾病有关，膜增生型肾小球肾炎与膜型肾小球肾炎伴有明显的蛋白尿，膜增生型肾小球肾炎常发生血尿，但膜型肾小球肾炎罕见血尿，微小病变型及局灶硬化型肾小球肾炎可仅有蛋白尿。 3、血清学检查：在细胞毒抗体介导肾脏疾病（如抗基底膜抗体，抗HLA抗体）循环中可查到细胞毒抗体，如用C1q结合及Raji细胞测定，可在各种免疫复合物介导肾脏疾病中发现循环免疫复合物，在ANCA介导肾脏病（如Wegener肉芽肿）循环中可查到ANCA。

1、肾活检及对染色组织光镜检查为诊断免疫介导性肾脏病，估计其预后及选择治疗提供了最好的方法。 2、电子显微镜检查可见肾小球和肾小管结构增厚及其成分的亚显微变化，并能阐明免疫沉积的存在与定位。 3、尿液分析常常有助于检查尿中蛋白及有形成分。 4、血清学检查在细胞毒抗体介导肾脏疾病（如抗基底膜抗体，抗HLA抗体）循环中可查到细胞毒抗体。 5、组织相容性试验可帮助诊断某些类型的免疫介导性肾病。

1、诊断和治疗不一样，而且疗程可能较长。部分患者需要进行肾穿刺活检，以明确诊断、指导治疗和判断疾病发展，患者对相关知识如有基本了解，则可消减盲目畏惧并加强与医生的配合。 2、不可轻视感冒，多数慢性肾脏病是免疫性疾病，感冒或感染均可诱发机体免疫，从而加速疾病发展。 3、劳逸结合重休息，人劳累后体内代谢产物增多，增加肾脏工作量，可使病情加重。故避免劳累适当休息有利于肾脏功能的恢复。 4、调整饮食助营养，慢性肾脏病患者口味宜清淡，忌烟酒和刺激性食物，出现肾功能损害时需限制饮食中蛋白摄入，以鸡蛋、牛奶、瘦肉等动物蛋白为主，并口服必须氨基酸剂防止营养不良。

根据发病机制的不同，治疗不同。随着对免疫机制更好的了解，有更多的治疗方法可供选择，但仍有许多肾脏疾病对治疗无效。 1、治疗的原则包括通过去除抗原，抗体及免疫复合物来调节宿主免疫机制；借助免疫抑制药物来诱导免疫抑制；和给予抗炎药物及在某些情况下用血小板抑制及抗凝药物。如果不能清除抗原，则应减少抗原负荷和增加抗体，促使自身的网状内皮系统去除免疫复合物。血浆置换用于抗基底膜病，急性移植物排异以及SLE可有效。血浆置换必须给予皮质类固醇和免疫抑制药物维持使用。 2、少数疾病（如SLE，急性移植物排异和可能膜型肾小球肾炎）对皮质类固醇每天给药或大剂量用药（即甲基强的松龙琥珀酸钠10~15mg/kg每周或每月静脉注射）有效。硫唑嘌呤或霉酚酸酯与皮质类固醇合并应用对移植物排异及SLE可能提供额外效果。环磷酰胺是Wegener肉芽肿治疗的选择，亦可能治疗膜型肾小球肾炎及SLE。环孢霉素，藤霉素和霉酚酸酯对肾移植排异很有效，还可应用于治疗其他免疫介导性肾脏疾病。 3、急性肾移植排异可用抗T细胞单克隆抗体（OKT3抗体）或在动物中培养的抗人T细胞抗体（ATG）治疗。 4、血小板抑制剂（双嘧达莫，阿司匹林和噻氯匹定）是唯一推荐用于治疗Ⅰ型膜增生型肾小球肾炎的药物。对Ⅱ型膜增生型肾小球肾炎，由于刺激抗原仍存在，很难降低细胞毒抗体的水平。

1、急性肾功能衰竭：肾病综合征病人出现少尿、肾功能急骤恶化、血清肌酐上升首先虑原发疾病引起的肾功能损害如急进性肾炎Ⅱ型、狼疮性肾炎Ⅳ型，此时临床可产生大量蛋白尿、氮质血症以至尿毒症。肾病综合征严重的低白蛋白血症、血容量显著下降可产生肾前性氮质血症、病人体位性低血压、颈静脉塌陷脉搏细弱、脉压减小等血容量不足的表现。尿量减少但尿比重和尿渗量均升高、血红蛋白浓度和血球压积增高，输注血浆制品和白蛋白浓度和血球压积增高，输注血浆制品和白蛋白尿丝可以增多。肾病综合征庆大霉素等肾毒性药物可致急性肾小管坏死、非固醉类消炎药物、造影剂可产生急性间质性肾炎致急性肾功能衰竭。 2、感染：感染是原发性肾病综合征常见的并发症，约占肾病综合征患者20％。在抗生素和肾上腺皮质激素治疗前是儿童肾病综合征的主要死亡原因，死于溶血性链球菌致肺炎、脑膜炎和腹膜炎，K1ebsNla败血症等。肾病综合征合并尿路感染并不少见，应注意尿沉渣涂片找菌和尿培养，如尿中出现有核细胞不要轻易诊断为泌尿系感染，因在肾病综合征时肾小管上皮细胞也会出现在尿液中。 3、血栓和栓塞并发疾病。 4、血脂紊乱。 5、肾小管功能异常。

调整饮食助营养，慢性肾脏病患者口味宜清淡，忌烟酒和刺激性食物，出现肾功能损害时需限制饮食中蛋白摄入，以鸡蛋、牛奶、瘦肉等动物蛋白为主，并口服必须氨基酸剂防止营养不良。