老年败血症

一、发病原因 败血症的病因绝大多数为细菌，偶可为支原体等，病原菌中以需氧菌为主，厌氧菌和真菌也占有一定比例，近年来，随着广谱抗菌药物，免疫抑制药物的广泛应用及创伤性诊疗技术的开展，使老年败血症的病原菌有了较大变迁。 1、以革兰阴性杆菌多见 老年败血症以医院内感染多见，医院内败血症占老年败血症总数的60％左右，比中青年败血症高3倍左右，老年败血症条件致病菌所致增加，致病菌以革兰阴性杆菌为主，约占60％以上，厌氧菌有所增加，约占15.1％，较常见的致病菌是肺炎杆菌，铜绿假单胞菌，大肠埃希杆菌，产气杆菌，葡萄球菌，白色念珠菌等。 2、复数菌感染常见 老年免疫功能低下，老年败血症可以出现多种细菌混合感染，使病情加重，治疗困难，老年败血症复数菌感染者占17.6％，多为1～3种。 3、耐药菌多 老年败血症以院内感染多见，条件致病菌败血症常见，老年败血症致病菌中耐药菌株多，表现为高度和（或）多重耐药。 4、以呼吸道入侵者多见 老年败血症的感染途径以呼吸道感染后发生败血症较中青年为多，由褥疮入侵者亦不少，其他入侵途径有泌尿道，胆道和腹腔感染以及血管内留置导管等。 二、发病机制 发病学特点：病原菌从不同途径侵入血循环后是否引起败血症取决于人体的防御免疫功能和细菌的毒力与数量。 1、机体防御免疫功能降低是败血症的最重要的诱因，增龄所致机体防御免疫减退，营养状况差，对感染的应激能力差，使老年容易感染，并诱发败血症。 2、老年多患有较多慢性病，常有长时间住院，使感染机会增加；某些疾病过程，也使感染发生率高，如慢性支气管炎易并发肺部感染，久病卧床易发生褥疮并感染，前列腺肥大使泌尿道感染易发生，并可诱发败血症；某些药物的应用，如肾上腺皮质激素，抗代谢药，广谱抗生素，放射治疗，细胞毒类药物的应用等都可诱发败血症；手术机会增多，创伤性检查和治疗，导尿管的留置等都可诱发败血症。

1、起病隐匿，症状不典型 由于老年全身情况差，机体反应低下，使老年败血症起病隐匿，早期往往缺乏典型症状，体温不太高，多为中低热，热型不规则，寒战少见，甚至体温不升，提示病情严重，常仅仅表现为淡漠，嗜睡，心率加快等。 2、感染性休克多见 老年免疫功能差，往往病情发展迅速，极易发生感染性休克，尤其是革兰阴性杆菌败血症时更易出现，常伴不同程度的意识障碍。 3、多脏器衰竭(MOF)常见 老年机体免疫功能差，病情发展迅速而不易控制，全身各器官退化，老年败血症常出现心，肺，肝，肾，脑等重要脏器的损害，最终导致多脏器功能衰竭，如急性肾衰，昏迷，心力衰竭，呼吸衰竭，甚至肝功能衰竭，水，电解质紊乱和酸碱平衡失调，DIC等。 4、可有皮疹 老年败血症可出现脓毒性皮肤疱疹。 5、迁徙损害 老年败血症迁徙性损害较多见，是由细菌栓子播散至身体其他部位而引起，多见于化脓球菌(尤其是金葡菌)，厌氧菌等所致的败血症，常见者有肺脓肿，皮下脓肿等，易并发心内膜炎。 6、白细胞数增高不明显 老年机体反应性较差，血白细胞增高不明显，可正常或偏低，核左移也可不明显，血小板计数下降明显。 7、多有严重的基础疾病 患者在发生败血症以前多已存在严重的基础疾病，如恶性肿瘤，血液病，糖尿病，尿毒症，慢性支气管炎和肺气肿，肝硬化和腹膜炎等，有原发病的临床表现，常使临床症状错综复杂。

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注意劳动保护，防止外伤，如有创伤应及时消毒包扎，原发局部炎症的及时抗菌治疗，严禁挤压，防止细菌扩散，医院内的各种诊疗技术操作应认真执行严格消毒与无菌技术，加强医院内的消毒隔离制度，预防交叉感染，合理应用抗菌药物和肾上腺皮质激素，以免引起菌群失调和降低患者免疫力。

一、治疗 老年败血症的治疗要强调早期诊断，早期治疗，除积极控制感染和治疗原发病外，加强支持疗法，防治休克，减少MOF的发生是提高抢救成功率的关键。 1、病原治疗 由于老年败血症病情进展迅速，而病原菌常无法在短期内检出，因此在临床诊断基本确定后，可根据患者的原发病灶，免疫功能低下情况，流行病学资料，可能的入侵途径等推测可能的病原菌予以相应的抗菌药物，如对致病菌基本肯定或血培养阳性，则按临床经验并参考药物敏感试验予以调整，近年来由于耐药菌株的问题较严重，故对老年败血症的抗感染治疗，宜选针对性和抗菌力均强而又安全的药物，以早用，足量，联合及疗程适当延长为原则，体温平稳后需继续用药7～10天，如有迁徙性病灶，疗程需更长一些，局部病灶需行外科手术引流清除。 抗菌药物的应用过程中要考虑老年的肝肾功能减退，免疫功能低下，药动学特点（游离药物浓度偏高，半衰期偏长，肌注后生物利用度偏低等）以及用药后的不良反应，有条件可定期监测血药浓度。 老年应用抗菌药物后不良反应比中青年高，如老年应用氨基糖甙类更易发生肾损害；老年采用大量青霉素G更易出现青霉素脑病；老年应用大量β-内酰胺类应注意钠潴留的可能，老年应用β-内酰胺类副作用的发生率为中青年的2～3倍，老年对抗生素更易发生过敏反应和二重感染，尤应注意。 老年宜尽量避免采用毒性较大的抗菌药物如氨基糖甙类，万古霉素，多黏菌素类等，必须采用时，最好有血药浓度的监测，并依此调整给药量。 （1）革兰阴性杆菌败血症：多继发于严重感染，病情多危重，伴感染性休克或DIC者病死率高，各菌种对抗菌药物的敏感性，菌株间差异大，因此应根据药物敏感试验结果选用，经验用药可选用广谱青霉素或头孢菌素类与氟喹诺酮类联合。

患者在发生败血症以前多已存在严重的基础疾病，如恶性肿瘤，血液病，糖尿病，尿毒症，慢性支气管炎和肺气肿，肝硬化和腹膜炎等，有原发病的临床表现，常使临床症状错综复杂。老年败血症常导致多脏器功能衰竭，水，电解质紊乱和酸碱平衡失调，DIC等。

败血症是致病或条件致病菌侵入血液循环中生长繁殖，产生毒素和其他代谢产物所引起的全身性感染。因此，该病患者的饮食应按照医生的要求。