妊娠合并血栓性血小板减少性紫癜

一、发病原因 TTP的病因不明，无病因可查者称为原发性。部分病人可能与药物过敏、免疫风湿性疾病、妊娠、各种感染和遗传有关。近年报道HIV(人类免疫缺陷病毒)感染相关的TTP，伴有严重贫血和血小板减少及轻度肾功能不全。其病人血浆中存在1种或多种血小板聚集因子(PAF)，或缺乏正常血浆中存在的PAF抑制因子，使血小板聚集。有人在TTP病人血浆中分离出vWF巨多聚体，在体外能聚集血小板，认为vWF的代谢异常也可能与TTP的发病有关。 二、发病机制 发病机制尚未阐明，目前认为有以下几种可能： 1、小血管病变在有明显病变的毛细血管中，电镜下可见内皮有血栓形成前病理变化，由于微循环中发生病变，故可引起微血管性红细胞溶解，后者又可加重局部的血栓形成，若病变较广泛，则可导致血小板减少。文献报道TTP可伴发系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、多发性结节性动脉炎、舍格伦综合征等，这些疾病的特点都有一定程度的血管炎病变。 有人发现TTP患者的血管内皮细胞中缺乏一种纤溶酶原激活剂，使局部纤维蛋白溶解功能发生障碍，导致小血管中血栓形成。研究证实，局部血小板激活可能在TTP发病机制中起一定作用。部分TTP患者老化期的血浆可使其血小板聚集活性逐渐降低，因此认为患者血浆中可能存在某种血小板激活因子(PAF)，也可能同时缺乏抑制血小板激活因子(PAFI)而致病。有人报告血小板的明显聚集需高分子VWF多聚物结合到血小板表面结构中的GPIb，随后血浆蛋白[可能是冻干人纤维蛋白原、凝血酶调节蛋白(thrombomodulin，TM)和纤连蛋白]结合到GPⅡb/Ⅲa复合物上去。 目前认为，血管内皮细胞损伤是TTP的致病因素之一。TM是在血管内皮细胞、胎盘合胞体滋养层和血小板的一高亲和力凝血酶受体。1991年，Takahashi等测定了13例急性TTP患者的TM。结果发现，8例患者TM浓度升高；合并SLE者TM浓度高于无SLE者。TM浓度与组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)和vWF：Ag明显相关，但与血小板数无关。急性TTP患者无论病情是否缓解，而TM浓度无明显差异。作者认为，TTP患者血管内皮细胞均有损伤，惟程度各异，TM浓度与病变严重程度有一定关系。

一、浅静脉血栓 浅部血栓性静脉炎，全身反应轻，局部症状较明显，有明显的疼痛与压痛，疼痛于2～4周内减轻或消失。 二、深部静脉血栓 累及下肢的深静脉血栓形成的体征及症状多变，取决于闭塞程度及对炎症反应的强度，深部静脉血栓形成的早期，往往症状不明显，病变发生1周后，开始有低热，脉率快，白细胞轻度升高，深部静脉血栓形成约55％发生于分娩或手术后3周内，一般发病在产后7～10天，最早在第2天，迟在6周之内，都存在一定的危险性，若孕妇在未孕前已存在血栓形成倾向或已有既往血栓栓塞史，在妊娠后3个月内多发生血栓，本病多发生在下肢和盆腔，下肢左侧多于右侧，原因是左髂总静脉在髂总动脉之下，因局部受压，来自左侧下肢及盆腔静脉的血流阻力大于右侧所致。 1、肢体肿胀 静脉血栓形成，引起血流返回障碍，由于大，小静脉及毛细血管缺氧，致使其管壁内皮细胞缺氧，产生炎症，毛细血管壁渗透性增强，造成组织水肿，肢体水肿，并且动脉常伴有痉挛，淋巴淤滞和回流障碍，肢体肿胀加重，血栓在髂股静脉或股静脉上端时，起病急，疼痛剧烈，典型的累及下肢的血栓静脉炎称股白腿；血栓累及从足到髂股区的深静脉系统，反射性动脉痉挛可造成肢体苍白，发凉和脉搏减弱，这时很可能已有相当数量的凝血块，有小腿肌肉，腘窝，腹股沟内侧等处压痛，Homan征阳性。 2、疼痛 由于静脉血栓形成后，其管壁及其周围炎症导致血栓形成处周围疼痛，浅静脉血栓形成多以局部炎性疼痛和上行部位压痛为主，深部髂静脉，股静脉血栓形成多以胀痛，大腿内侧痛，压痛为主，小腿部以深部病变处压痛为主。

一、血液学检查 血栓形成的实验室诊断并无统一的认识，目前似缺乏实验室特异性诊断指标，而且血栓形成过程中实验室发现的结果值变异较大，兼之检测的方法不够敏感，特别是有关血栓形成的早期，如何准确判断血栓前期或高凝状态仍有很多困难，以下一些血液检查，可以确诊或预示血栓形成。 1、内皮素-1检测 内皮素-1(ET-1)是唯一由血管内皮合成和分泌的内皮素，ET-1有强烈的缩血管生物活性和刺激内皮细胞释放t-PA的功能，在人群分布中，老年ET-1的血浆水平较人群为高，可能是老年易患血栓形成的因素之一。 2、凝血酶调节蛋白增高 凝血酶调节蛋白或称血栓调节蛋白(thrombumudulin，TM)是一种作为凝血酶之受体，存在于内皮细胞表面的单链抗凝糖蛋白，TM与凝血酶在内皮细胞表面结合形成复合物，该复合物特异性地使蛋白C转变为活化蛋白C(APC)，TM是反映内皮细胞受损的敏感的特异分子标志物之一，血浆或内皮细胞表面TM增高，表明高凝状态和血栓形成。 3、血小板检查 包括血小板黏附，聚集性增高；血浆中血小板释放物含量增高，特别是α颗粒中特异蛋白质β血栓球蛋白(β-TG)和血小板第4因子(PF4)增高及血小板α颗粒膜蛋白GMP-140增高，血浆中α血小板致密颗粒的释放物5-羟色胺含量增高而血小板内浓度下降；血浆TXA2的代谢产物TXB2增高和(或)前列环素化时产物(6-酮-PGF1α)减低；都反应血小板被激活。 4、凝血因子活化增高 人体凝血因子促凝性(F∶A)及抗原性(F∶Ag)的水平一般在100％，在血栓性疾病中，F∶A及F∶Ag可明显增高，凝血酶原片段12(F12)和片段2(F2)水平升高，F12是反映凝血酶的活性，F1和F2是反映内生凝血酶的活性，凝血时间和APTT缩短。 5、血浆抗凝血因子

预防：积极治疗原发病，避免或减少服用磺胺类药物、口服避孕药，防止中毒及感染。 1、急性发作期，应卧床休息。加强必要的防护，避免创伤而引起出血。衣服应柔软、宽松，以免加重皮肤紫癜。避免剧烈运动及外伤，平时活动要避免关节受伤，一旦受伤应固定并局部冷敷。 2、饮食以高蛋白、高维生素及易消化饮食为主，避免进食粗硬食物及油炸或有刺激的食物，以免易形成口腔血泡乃至诱发消化道出血。多食含维生素C、P的食物。有消化道出血时，更应注意饮食调节，要根据情况给予禁食，或进流食或冷流食，出血情况好转，方可逐步改为少渣半流、软饭、普食等。同时要禁酒。 3、如有口腔粘膜与齿龈出血，应加强口腔护理，预防口腔感染，定时以复方硼酸溶液漱口。如齿龈及舌体出现血泡，小血泡一般无须处理，大的影响进食的血泡，可用无菌空针抽吸积血，局部以纱布卷加压至出血停止。 4、春、夏之际易发本病，因此在此期间要注意避免受凉、感冒，以免诱发发作。

该部分资料正在完善中。

1、可伴发系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、多发性结节性动脉炎、舍格伦综合征等，这些疾病的特点都有一定程度的血管炎病变。 2、系统性红斑狼疮(SLE)有关节症状、肾损害、神经症状，并有溶血性贫血、皮肤损害，LE细胞阳性，外周血中无畸形和碎裂红细胞。 3、类风湿关节炎（Rheumatoidarthritis，RA）是一种以慢性侵蚀性关节炎为特征的全身性自身免疫病。类风湿关节炎的病变特点为滑膜炎，以及由此造成的关节软骨和骨质破坏，最终导致关节畸形。 4、多发性大动脉炎是指主要累及大动脉管壁的慢性非特异性炎症，可造成血管腔狭窄甚至阻塞。本病主要累及主动脉及其主要分支，因此可能使头部、上肢、下肢和内脏器官的血液供应受到影响，发病原因不明。由于本病可造成上肢或下肢动脉脉搏减弱或消失，故又被称为“无脉症”。 5、干燥综合征是一个主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病。由于其免疫性炎症反应主要表现在外分泌腺体的上皮细胞，故又名自身免疫性外分泌腺体上皮细胞炎或自身免疫性外分泌病。临床除有唾液腺和泪腺受损功能下降而出现口干、眼干外，尚有其他外分泌腺及腺体外其他器官受累而出现多系统损害的症状。其血清中存在多种自身抗体和高免疫球蛋白。

饮食以高蛋白、高维生素及易消化饮食为主，避免进食粗硬食物及油炸或有刺激的食物，以免易形成口腔血泡乃至诱发消化道出血。多食含维生素c、p的食物。有消化道出血时，更应注意饮食调节，要根据情况给予禁食，或进流食或冷流食，出血情况好转，方可逐步改为少渣半流、软饭、普食等。同时要禁酒。 1、发病较急，出血严重者需绝对卧床。缓解期应注意休息，避免过劳，避免外伤。 2、慢性紫癫者，则可根据体力情况，适当进行锻炼。 3、饮食宜软而细。如有消化道出血，应给予半流质或流质饮食，宜凉不宜热。 4、脾虚可稍多进肉、蛋、禽等滋补品，但亦要注意不要过于温补。 5、有热可给蔬菜水果、绿豆汤、莲子粥，忌用发物如鱼、虾、蟹、腥味之食物。孕妇情况较为特殊，具体需要询问医生，详细安排具体的饮食。