叶酸缺乏症

叶酸缺乏症主要是由于叶酸的摄入不足、吸收障碍等因素导致的，其具体发病原因及机制如下所述。 一、叶酸缺乏症的发病原因 1、摄入不足：常见于营养不良、偏食、挑食或喂养不当的婴幼儿中。叶酸衍生物不耐热，食物烹煮时间过长或重复加热都可使其破坏引起摄入不足。 2、吸收障碍：影响空肠黏膜吸收的各类疾病如短肠综合征、热带口炎性腹泻和某些先天性疾病时的酶缺乏使小肠吸收叶酸受影响。 3、治疗药物干扰叶酸代谢：如抗惊厥药、磺胺嘧啶在部分人群中可引起叶酸吸收障碍。氨甲蝶呤等抑制二氢叶酸还原酶，使二氢叶酸不能转化成有生物活性的四氢叶酸。口服避孕药、氟尿嘧啶、阿糖胞苷、异烟肼、乙胺嘧啶、环丝氨酸等药物可影响叶酸的吸收和代谢。乙醇也影响叶酸代谢。 4、需要量增加引起相对缺乏：妊娠时尤其是最初3个月，叶酸需要量可增加5～10倍。此外，乳母、婴幼儿、感染、发热、甲状腺功能亢进、白血病、溶血性贫血、恶性肿瘤和血液透析时叶酸需要量也增高，若不增加叶酸的摄入量则引起缺乏。 二、叶酸缺乏症的发病机制 天然食物中的叶酸以多谷氨酸形式存在，由空肠微绒毛黏膜上皮细胞的rL-谷氨酰羧肽酶催化，将其水解成双谷氨酸和单谷氨酸，通过被动（高浓度时）和主动（低浓度时）吸收。胆汁中的单谷氨酸可经重新循环被小肠重吸收。叶酸在尿中降解和排泄。 食物中叶酸进入人体后被还原成具有生理作用的活性形式四氢叶酸（tetr-ahydrofolic acid，THFA），它是体内生化反应中一碳基团的传递体。叶酸参与嘌呤和胸腺嘧啶的合成，进一步合成DNA和RNA。参与甘氨酸和丝氨酸之间，组氨酸和谷氨酸之间，半胱氨酸和蛋氨酸之间的相互转化等。参与许多重要物质的合成，如血红蛋白、肾上腺素、胆碱、肌酸等。

叶酸缺乏症患者主要表现有贫血、胎儿神经管畸形、胎儿宫内生长迟缓等，其具体临床表现如下所述。 一、引起巨幼红细胞贫血 维生素B12和叶酸缺乏的临床表现基本相似，都可引起巨幼细胞性贫血，白细胞和血小板减少，以及消化道症状如食欲减退、腹胀、腹泻及舌炎等，以舌炎最为突出，舌质红、舌乳头萎缩、表面光滑，俗称“牛肉舌”，伴疼痛。维生素B12缺乏时常伴神经系统表现，如乏力、手足麻木、感觉障碍、行走困难等周围神经炎、亚急性或慢性脊髓后侧索联合变性表现，后者多见于恶性贫血，小儿和老年患者常出现精神症状，如无欲、嗜睡或精神错乱。叶酸缺乏可引起情感改变，补充叶酸即可消失。维生素B12缺乏尚可影响中性粒细胞的功能，主要的临床类型有： 1、营养性巨幼细胞性贫血 以叶酸缺乏为主，我国以西北地区较为多见，主要见于山西、陕西、河南诸省，常有营养缺乏病史，新鲜蔬菜摄入少又极少荤食，加上饮食和烹调习惯不良，因此常伴有复合性营养不良表现，如缺铁、缺乏维生素B1、B2、C及蛋白质。婴儿期营养不良性巨幼细胞性贫血好发于6个月～2岁的婴幼儿，尤其应用山羊乳及煮沸后的牛奶喂养者。母亲有营养不良、患儿并发感染及维生素C缺乏易发生本病，维生素C有保护叶酸免受破坏的作用。 2、恶性贫血 系胃壁细胞自身免疫性（毒性T淋巴细胞）破坏，胃黏膜萎缩导致内因子缺乏，维生素B12吸收障碍。好发于北欧斯堪的纳维亚人，多数病例发生在40岁以上，发病率随年龄的增高而增高，但也有少数幼年型恶性贫血，后者可能和内因子先天性缺乏或异常及回肠黏膜受体缺陷有关。90％左右的病人血清中有壁细胞抗体，60％的病人血清及胃液中找到内因子抗体，有的可找到甲状腺抗体。恶性贫血可见于甲状腺功能亢进、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、类风湿性关节炎等，胃镜检查可见胃黏膜显著萎缩，有大量淋巴、浆细胞的炎性浸润。本病和遗传也有一定关系，患者家族中患病率比一般人群高20倍。脊髓后侧索联合变性和周围神经病变发生于70％～95％的病例，也可先于贫血出现。胃酸缺乏显著，注射组胺后仍无游离酸。

叶酸缺乏症的检查包括有实验室检查及其他辅助检查，其具体检查方法如下所述。 一、实验室检查 1、血清叶酸含量：反映近期膳食叶酸摄入情况，小于6.8nmoL/L（3ng/ml）为缺乏。 2、红细胞叶酸含量：反映体内叶酸储存情况，小于318nmoL/L（140ng/ml）为缺乏。 二、辅助检查 1、组氨酸负荷试验：在口服组氨酸负荷剂量8h或24h后，尿中亚胺甲基谷氨酸排出量增加，但此指标特异性差，应用不普遍。 2、血浆同型半胱氨酸测定：当受试者维生素B6和B12营养适宜而叶酸缺乏时同型半胱氨酸水平增高。

叶酸缺乏症患者应注意合理膳食，避免酗酒。自然界中叶酸广泛存在于动物性和植物性食物中，如肉类、肝、肾、酵母、蘑菇、新鲜蔬菜（菠菜、莴苣、芦笋）、豆类和水果中，应多吃该类食物。可以口服市面上的叶酸片。参加体育锻炼，增强个人体质。

叶酸缺乏症的治疗主要是根据不同人群对叶酸需要量的不同补充不同剂量的叶酸，其具体治疗方法如下所述。 不同人群叶酸的参考摄入量如下：<6个月，65μgDFE；6～12个月，80μgDFE；1～3岁，150μgDFE；4～10岁，200μgDFE；11～13岁，300μgDFE；14岁后为400μgDFE；乳母和孕妇为500～600μgDFE。 注：DFE（膳食叶酸当量，dietary fola equivalent）=[膳食叶酸μg（1.7×叶酸补充剂μg）]。 治疗主要补充叶酸5～10mg/d，口服，视病情确定治疗时间和剂量。

叶酸缺乏症患者中以叶酸缺乏为主造成的营养性巨幼细胞性贫血好发于妊娠期和婴儿期。1/3的妊娠妇女有叶酸缺乏，妊娠期营养不良性巨幼细胞性贫血常发生于妊娠中末期和产后，感染、饮酒、妊娠高血压综合征以及合并溶血、缺铁及分娩时出血过多均可诱发本病。

叶酸缺乏症患者要注意合理膳食，避免酗酒。自然界中叶酸广泛存在于动物性和植物性食物中，如肉类、肝、肾、酵母、蘑菇、新鲜蔬菜（菠菜、莴苣、芦笋）、豆类和水果中，应多吃该类食物。平时可多食用紫甘蓝(卷心菜、包心菜、洋白菜、包菜、大头菜、高丽菜、结球甘蓝、蓝菜、西土蓝)。