播散性血管内凝血

一、发病原因 临床各科多种疾病均可导致DIC。常见者为感染、肿瘤、病理产科、手术及创伤。 1、感染性疾病由感染所诱发的DIC占总发病数的31％～43％。 （1）细菌感染：革兰阴性菌感染为DIC的最常见病因，如脑膜炎球菌、大肠埃希杆菌、铜绿假单胞菌等；某些严重革兰阳性菌感染，如金黄色葡萄球菌败血症等亦可导致DIC。偶有弥散性结核病并发DIC之报道。 （2）病毒感染：流行性出血热，重症肝炎等病毒性疾病，多种多发疹性病毒，如风疹病毒、麻疹病毒等。 （3）立克次体感染：如斑疹伤寒、姜片虫病等。 （4）原虫感染：如脑型疟疾。 （5）螺旋体感染：如钩端螺旋体病。 （6）真菌感染：如组织胞浆菌病。 2、恶性肿瘤发病占DIC患者的24％～34％。常见者如各种类型的急性白血病、恶性淋巴瘤、前列腺癌、胰腺癌、肝癌、肾癌、肺癌、脑肿瘤、恶性血管内皮瘤、神经母细胞瘤、平滑肌肉瘤等。 3、病理产科发病占DIC患者的4％～12％。常见如羊水栓塞、感染性流产、死胎滞留、重症妊娠高血压综合征、子宫破裂、胎盘早剥、前置胎盘等。 4、手术及创伤发病占DIC的1％～5％，亦有报道高达15％者。富含组织因子的器官如脑、前列腺、胰腺、子宫及胎盘等，可因手术及创伤等致其释放而诱发DIC。大面积烧伤、严重挤压伤、骨折及蛇咬伤亦有导致DIC的。 5、医源性疾病发病占DIC的4％～8％，其日趋升高的发病率已引起国内外学者的重视。医源性DIC的发生常与下列因素有关： （1）药物：多种解热镇痛药、某些生物及酶制剂、纤维蛋白溶解抑制剂、皮质激素及少数抗生素等。 （2）手术及其他医疗操作：某些大型手术及医疗操作可造成广泛性组织缺血、缺氧及损伤，导致组织凝血因子的释放、诱发DIC。

DIC的临床表现与其原发病，临床类型以及所处的发展阶段有密切关系，由于DIC是发生于某些严重疾病基础上的一种临床综合征，而且仅存在于复杂病理过程的某一阶段，因此其临床表现可有以下特征： 1、由于引起DIC的原发病很多，因而DIC的临床表现常为原发病的症状和体征所掩盖， 2、DIC病理发展过程可有跳跃式的改变，故临床表现也有极大的变异性， 3、有的DIC患者(占13.5％～20％)除原发病症状和体征外，可无明显的DIC特异性表现，DIC在临床上最常见的4大症状为出血倾向，休克，栓塞及微血管病性溶血。

一、DIC实验室检查的基本要求有三 1、由于DIC多数起病急骤，发展迅猛，故除研究性者外，实验室检查力求简便快速，一般应在2h内能出具检测结果报告， 2、目前大多数DIC实验项目尚不具备诊断特异性，因此实验检测意义应密切结合临床，综合分析， 3、多项凝血检测正常值，生理波动范围较大，DIC不同阶段的实验检测结果亦有差异，因此动态检测对DIC的诊断价值更大。 二、血小板量与质 1、血小板计数减少：血小板减少是DIC最常见，最重要的实验室异常，Danus等认为，在非血小板增多性疾病患者，如果血小板数超过150×109/L，基本上可排除DIC诊断，DIC血小板减少的发生率一般在90％左右，而且多为重度减少。 2、平均血小板体积增大：循环中血小板正常体积平均为(10.46±2.80)fl，在DIC时，由于血小板大量破坏，年轻的血小板比例增加，故平均体积增大，可达(12.8±3.6)fl，而体积增大是血小板破坏加速的证据之一。 3、血小板功能异常：获得性血小板功能缺陷也是DIC常见的实验异常之一，在急性和慢性DIC，其异常率可达50％和90％，主要表现为： （1）聚集功能异常，早期聚集性增强，随后降低，DIC时纤维蛋白降解产物的形成，特别是早期纤维蛋白降解产物碎片X，Y可抑制血小板聚集， （2）抗纤维蛋白溶解活性明显降低， （3）黏附性异常，DIC早期黏附性增强，中，晚期可降低。 （4）释放及代谢产物增加：DIC发病过程中，由于原发病，广泛血管内皮损伤及凝血酶等的作用，血小板大量活化，血浆中其释放及代谢产物明显增加，其中某些血小板特异性分子标志物的检测对DIC特别是慢性DIC的诊断具有较大意义。 ①血小板因子Ⅳ(PF4)：PF4为血小板特异性蛋白之一，Fuster等动物实验发现，慢性DIC之犬，其PF4含量及活性增高2倍，我们的临床检测，亦证实此一变化，异常率约为70％。

感染性疾病是DIC最主要最常见的病因，占DIC发病数30％；其次是恶性肿瘤，占DIC患者的24％～34％；产科居第3位，占DIC的4％～17％；手术和外伤占DIC的1％～5％。富含组织因子的器官如：脑、胰腺、子宫等。可用手术及创伤等促进组织因子释放，诱发DIC。

一、治疗 DIC的治疗原则是序贯性，及时性，个体性及动态性，主要治疗包括基础疾病处理及诱因清除，抗凝治疗，凝血因子补充，抗纤溶疗法，溶栓治疗及对症处理等，除对症治疗外，既往多主张其他治疗可酌情同时进行，但近年倾向按序贯方式治疗，即按上述顺序，各种治疗逐项进行，只在前一项治疗未获满意疗效时，再行下一项治疗。 1、基础疾病治疗及诱因消除如控制感染，治疗肿瘤，处理产科疾病及外伤，纠正休克，缺氧，酸中毒等。 2、抗凝疗法抗凝治疗迄今仍是终止DIC病理过程，减轻器官功能损伤，重建凝血抗凝平衡的重要措施。 （1）肝素治疗： ①适应证：目前比较一致的认识是：肝素仍是目前DIC抗凝治疗的最重要药物，下列情况的DIC患者，可考虑及早进行肝素治疗：A、不合血型的输血；B、羊水栓塞；C、急性白血病或其他肿瘤；D、感染性流产；E、暴发性紫癜；F、中暑；G、存在高凝状态之基础疾病，如子痫，肾病，肺心病及糖尿病等；H、亚急性或慢性DIC；I、急性DIC的早期；J、其他，如早产儿，腹水自体静脉输液及巨大海绵状血管瘤等。 感染性DIC，重症肝病DIC及新生儿DIC等，肝素使用尚存在争论。 （2）禁忌证。 ①有手术或损伤创面未经良好止血者。 ②近期有大咯血之结核病或有大量出血之活动性溃疡者。 ③蛇毒所致之DIC，④晚期患者有多种凝血因子缺乏及明显纤溶亢进等。 ⑤剂量：既往强调“足量”，如普通肝素(肝素钠)在急性DIC可用药4。5万～9万U/d，近年来，随着对肝素作用认识的深入及制剂的改进，综合性治疗措施的应用等，已趋于小剂量用药，常规或大剂量使用将增加或加重出血并发症。 ⑥常规肝素用量：急性DIC，1。5万～4。5万U/d，一般用1。5万U/d左右，每6h用量不超过7500U，根据病情可连续使用3～5天。

严重者许多器官可发生微循环栓塞，坏死和出血，多见于肺，肾，甚至累及全身脏器，如肝，脑，胃肠及肾上腺等，如果血栓持续存在较久，由于严重缺血，缺氧，酸中毒，细胞解体，组织发生坏死及功能改变，晚期可导致多器官功能衰竭，急性DIC可并发致命性暴发性出血；可出现低血压及心源性休克；造成典型的肺透明膜综合征，多伴有明显的肺功能紊乱和低氧血症，表现为进行性呼吸困难，严重者并发肺出血；并有呕血，腹泻，黄疸；血尿，蛋白尿，少尿或无尿，甚至肾功能衰竭症；以及惊厥，昏迷等，革兰阴性菌内毒素能引起中毒性休克；心血量减少，心排出量减少可致心源性休克；可发生微血管病性溶血性贫血。

播散性血管内凝血患者的饮食以清淡、易消化为主，多吃蔬果，合理搭配膳食，注意营养充足。此外，患者还需注意忌辛辣、油腻、生冷的食物。