慢性血源性骨髓炎

1、发病原因 大多数慢性骨髓炎（chronicosteomyelitis）是因急性骨髓炎治疗不当或不及时，病情发展的结果。如急性骨髓炎的致病菌毒力较低，或病人抵抗力较强，也可能起病伊始即为亚急性或慢性，并无明显急性期症状。在20世纪60～70年代由急性血源性骨髓炎演变成慢性者，约占慢性骨髓炎的1/3。近年来急性血源性骨髓炎在早期多能得到及时有效的治疗，使慢性骨髓炎的发病率明显降低。另一方面，骨的贯通性火器伤和开放性骨折后发生的骨髓炎，金属物植入骨内如人工关节置换术等引起的骨内感染，则较多见。其他诱因有糖尿病、服用激素、免疫缺陷及营养不良等。 2、发病机制 急性血源性骨髓炎急性期如果修复不彻底便会演变成慢性骨髓炎，并有周围组织的充血和骨骼脱钙。肉芽组织的形成带来了破骨细胞和成骨细胞，坏死的骨松质逐渐被吸收掉，并为新骨所替代。坏死的骨密质交界是部分先行吸收，最终脱落成为死骨。坏死的骨脱落成为死骨需数月之久。死骨脱落是破骨细胞和蛋白溶解酶协同作用的结果，因而表面变得不规则。由于缺乏血供，死骨不会脱钙，相反，还比邻近的骨组织更为致密。在罕见的情况下，感染完全控制住，坏死骨骼不再脱落，而逐渐由爬行替代过程所吸收掉，这种过程亦需数月之久。一旦死骨脱落，便处于四周完全游离的空隙内。死骨浸泡在脓液中，吸收非常缓慢，甚至停止吸收。为了使感染局限化，周围的骨骼逐渐致密、硬化，外周骨膜亦不断形成新骨而成为骨壳。少数病例整段骨干脱落成为死骨，由新生的骨壳包围着，骨壳逐渐变厚、变致密。骨壳通常有多个孔道，经孔道排除出脓液及死骨碎屑至体表面。软组织损毁严重而形成瘢痕，表面皮肤菲薄极易损，窦道经久不愈，表皮会内陷生长深入窦道内。窦道长期排液会刺激窦道口皮肤恶变成鳞状上皮癌。 死骨排净后，窦道口闭合。儿童病例的小的腔隙可由新骨或瘢痕组织所充填；在成人病例，腔隙内难免会有致病菌残留，任何时候都可以继发感染。

在病变不活动阶段可以无症状，骨失去原有的形态，肢体增粗及变形，患处皮肤菲薄，色泽暗，有多处瘢痕，稍有破损即引起经久不愈的溃疡；或有窦道口，长期不愈合，窦道口肉芽组织突起，流出臭味脓液，肌肉的纤维化可以导致关节挛缩，急性感染发作表现为疼痛，表面皮肤转为红，肿，热及有压痛；体温可升高1～2℃；原已闭塞的窦道口可开放，排出多量脓液，有时掉出死骨，在死骨排出后窦道口自动封闭，炎症逐渐消退，急性发作约数月，数年一次，体质不好或身体抵抗力低下情况下可以诱发急性发作。 长期多次发作使骨骼扭曲畸形，增粗，患处皮肤色素沉着，并因肌肉挛缩而出现邻近关节畸形，窦道口皮肤反复受到脓液的刺激会癌变，儿童往往因骨骺破坏而影响骨骼的生长发育，使肢体出现缩短畸形。

窦道口闭塞，引流不畅时，白细胞可有升高。 早期阶段有虫蛀状骨破坏与骨质稀疏，并逐渐出现硬化区，骨膜掀起并有新生骨形成，骨膜反应为层状，部分呈三角状，状如骨肿瘤，新生骨逐渐变厚和致密，坏死脱落成为死骨，由于周围骨质致密，死骨在常规正，侧位X线片上可能不能被显示，需要改变体位检查，在X线片上，死骨表现为完全孤立的骨片，没有骨小梁结构，浓白致密，边缘不规则，周围有空隙，CT片可以显示出脓腔与小型死骨，在部分病例可经窦道插管注入碘水造影剂以显示脓腔。 窦道造影：经久不愈的窦道，须清除病骨死腔或死骨后才能愈合，因此，临床上必须先了解窦道的深度，经路，分布范围及其与死腔的关系，一般采用窦道造影，即将造影剂（12.5％碘化钠溶液，碘油或硫酸钡胶浆）注入窦道内，进行透视和摄片观察，可充分显示窦道，以便做到彻底清除死腔和窦道，促使其早日痊愈。

积极防治皮肤，黏膜的各种感染性疾病；积极防治上呼吸道感染等，重点是对病人的护理，包括术前和术后的护理。 一、术前护理 1、急性骨髓炎初起时伴有高热，寒战，厌食，烦躁等症状，疼痛，肿胀，活动受限是局部症状，应按危重病人护理，高热时应用物理降温和药物降温，酒精擦浴等。 2、全身支持疗法也不容忽视，如退热，补液，计出入量，以维持水电解质平衡，贫血时可输新鲜血，给予高蛋白饮食并补充多种维生素。 3、术前必须清洗皮肤，以清除皮肤污垢，备皮时应避免损伤皮肤。 4、饮食管理：一般手术前8小时禁食，4小时禁水。 5、术前检查配合：术前检查对诊断和制定治疗方案极为重要，护理人员应密切配合，如督促患儿家长留置大小便标本，护送患儿做好X光拍片，特殊检查的准备以及做好皮试等。 6、心理护理：患儿到医院后，护士应对患儿有高度同情心和责任感，细心护理患儿，与患儿建立起融洽的友好关系，并且多与家长交谈，让家长了解一般疾病知识与护理方法，使家长和患儿对医护人员有一种信任感，从而改善患儿心境，提高信心，促进患儿身心康复。 二、术后护理 1、观察生命体征：小儿手术时大多数采取全麻，待返回病区后，一般采取去枕仰卧位，头偏向一侧，以防呕吐物误吸，保持呼吸道通畅，测生命体征每30分种一次，直到全麻清醒。 2、术后给予易消化，富营养的食物，因制动卧床活动少，易引起便秘，多给予粗纤维食物，多饮水，多吃水果蔬菜，防止便秘。 3、患肢用石膏托固定，有利于减轻疼痛，防止骨折，但触到骨突部位，若疼痛明显，表明有石膏压迫现象，需及时处理，并保持床铺整洁干燥，注意按摩受压部位皮肤，防止褥疮发生，观察肢体远端血液循环，注意皮肤色泽，温度，感觉，疼痛及肿胀等情况。 4、骨髓腔摆入两根硅胶管持续冲洗和引流渗液，可用生理盐水内加庆大霉素冲洗骨髓腔，24小时冲洗液应均匀滴入，注入液量和流出液量要详细记录，若差额数大时，可能有输出管堵塞，应用生理盐水冲洗使之通畅，观察引流量，气味，颜色的变化，每日更换无菌引流瓶，并观察患肢伤口敷料外观是否清洁，拔管指征：（1）引流液清亮；（2）肢体肿胀消退；（3）患儿体温正常时根据患儿全身情况可以拔管。 5、功能锻炼：早期进行伤止肢肌肉舒缩活动，防止肌肉萎缩和关节粘连，晚期除继续作肌肉舒缩运动外，活动范围可扩展到各大关节为主的全面功能锻炼。

一、治疗 慢性骨髓炎的治疗原则是尽可能彻底清除病灶，摘除死骨，清除增生的瘢痕和肉芽组织，消灭死腔，改善局部血液循环，为愈合创造条件。为达此目的，单用药物常不能奏效，必须采用手术和药物综合疗法。 1、抗生素治疗 应在伤口或窦道附近多次取标本，作细菌包括厌氧菌的培养，以便选择有效的抗生素治疗。由于药物在骨内的浓度远低于血液中的浓度，因此必须应用较大剂量的抗生素进行为期6～12周的治疗。Mader（1995）在动物实验证实，致病菌为金黄色葡萄球菌者，应用克林霉素（氯林可霉素）可获得高比例的骨/血浆药物浓度，建议在克林霉素（氯林可霉素）之后，再选用万古霉素、萘夫西林（乙氧萘青霉素）、妥布霉素、头孢唑啉和头孢菌素等可获得良好的疗效。若未知致病菌或病情严重或有广泛软组织感染等情况下，Walenkamp（1997）主张采用阿莫西林（amoxycillin）联合用庆大霉素，可有效的对抗革兰阳性菌、阴性菌及多数厌氧菌，待数天后获得细菌培养结果后，再更换抗生素。 2、手术治疗 凡有死骨、死腔、窦道流脓，有充分新骨形成包壳，能支持肢体者，均应手术治疗。术前、术中和术后均应给予足量有效抗生素。手术前注意改善全身情况（如给予高蛋白饮食、输血等），增强抵抗力。手术治疗方法，包括病灶清除术、带蒂肌瓣填充术及骨移植术等。 （1）病灶清除术：切除窦道，摘除死骨，清除肉芽组织、坏死组织及瘢痕组织，然后用骨凿凿除骨腔边缘部分骨质，使死腔变为碟形，称碟形手术。碟形化手术应注意不可去除过多骨质，防止发生骨折。如病变浅而小，周围有丰富的软组织，可将皮下组织和皮肤作全层间断缝合，使软组织向碟形内凹陷，消灭死腔，用滴注引流法，约2周愈合。传统的奥尔（Orr）法，是在上述手术后，用凡士林纱布填平伤口，外用管形石膏；4～6周更换1次敷料和石膏，使肉芽组织逐渐填平伤口而达到二期愈合。其缺点为：伤口长期不愈，臭味难以忍受，邻近关节因固定过久而僵硬，患肢肌肉萎缩，目前很少应用。

慢性骨髓炎窦道附近的皮肤和软组织因持续引流和炎性分泌物的刺激，周围皮肤可发生湿疹样改变，皮肤变薄，表皮脱落，易受损伤。Resnick报道约有O.5％的病人可并发表皮样癌，少数病人可并发其他肿瘤如纤维肉瘤、血管肉瘤、横纹肌肉瘤、腺癌、基底细胞癌和浆细胞瘤（plasmacytoma）等。因慢性骨髓炎为长期消耗性疾病，患者肝、脾、肾等脏器可发生淀粉样变。偶有发生病理性骨折的。

慢性血源性骨髓炎除了常规的治疗外，饮食上还要注意以下方面：高营养、易消化的食物。合理搭配膳食。避免食用辛辣刺激性的食物。