Ⅱ型糖尿病酮症酸中毒

最常见诱发酮症酸中毒的诱因有三个：感染、胰岛素治疗不足、心肌缺血/梗死。其中感染因素可有肺炎、尿路感染、脓毒血症、胃肠炎等。其他诱发因素可有：脑血管意外、颅内出血、急性肺栓塞、肠梗阻、急性胰腺炎、乙醇中毒、严重烧伤等。特别是发生于腹部的诱发疾病，比如胰腺炎、肠梗阻等，其所引起的腹痛可能与酮症酸中毒引起的腹痛相混淆，容易漏诊DKA。造成严重后果。 (一)发病原因 诱发DKA的主要原因主要为感染，饮食或治疗不当及各种应激因素，未经治疗，病情进展急剧的1型糖尿病病人，尤其是儿童或青少年，DKA可作为首发症就诊。 1.急性感染 是DKA的重要诱因，包括呼吸系统，泌尿系统及皮肤感染常见，且以冬春季发病率较高，急性感染又可是DKA的合并症，与DKA互为因果，形成恶性循环，更增加诊治的复杂性。 2.治疗不当 如中断药物(尤其是胰岛素)治疗，药量不足及抗药性产生等，尤其是1型糖尿病病人停用或减少胰岛素治疗剂量，常可引起DKA，2型糖尿病病人长期大量服用苯乙双胍，尤其肝，肾功能不佳时易诱发DKA;也有报道大剂量噻嗪类利尿剂诱发者，近年来，有些患者轻信并无确切疗效的治疗手段或“药物”，放弃了科学的公认的正规治疗方案，尤其是1型糖尿病患者，甚至停用了胰岛素，更易诱发DKA。 3.饮食失控和(或)胃肠道疾病 如饮食过量，过甜(含糖过多)或不足，酗酒，或呕吐，腹泻等，均可加重代谢紊乱而诱发DKA。 4.其他应激 诸如严重外伤，麻醉，手术，妊娠，分娩，精神刺激以及心肌梗死或脑血管意外等情况，由于应激造成的升糖激素水平的升高，交感神经系统兴奋性的增加，加之饮食失调，均易诱发酮症酸中毒。 (二)发病机制

酮症酸中毒按其程度可分为轻度，中度及重度3种情况，轻度实际上是指单纯酮症，并无酸中毒;有轻，中度酸中毒者可列为中度;重度则是指酮症酸中毒伴有昏迷者，或虽无昏迷但二氧化碳结合力低于10mmol/L，后者很容易进入昏迷状态，临床上，较重的DKA可有以下临床表现： 症状和体征： 1.糖尿病症状加重和胃肠道症状 DKA代偿期，病人表现为原有糖尿病症状如多尿，口渴等症状加重，明显乏力，体重减轻;随DKA病情进展，逐渐出现食欲减退，恶心，呕吐，乃至不能进食进水，少数病人尤其是1型糖尿病患儿可有广泛性急性腹痛，伴腹肌紧张及肠鸣音减弱而易误诊为急腹症，原因未明，有认为可能与脱水，低血钾所致胃肠道扩张或麻痹性肠梗阻等有关，应注意或由少见的诱发DKA的急性原发性腹内疾病引起，如非后者，纠正代谢紊乱腹痛即可缓解。 2.酸中毒大呼吸和酮臭味 又称Kussmaul呼吸，表现为呼吸频率增快，呼吸深大，由酸中毒所致，当血pH<7.2时可能出现，以利排酸;当血pH<7.0时则可发生呼吸中枢受抑制而呼吸麻痹，重度DKA，部分患者呼吸中可有类似烂苹果味的酮臭味。 3.脱水和(或)休克 中，重度DKA病人常有脱水症状和体征，高血糖导致大量渗透性利尿，酸中毒时大量排出细胞外液中的Na ，使脱水呈进水性加重，当脱水量达体重的5％时，患者可有脱水征，如皮肤干燥，缺少弹性，眼球及两颊下陷，眼压低，舌干而红，如脱水量超过体重的15％时，则可有循环衰竭，症状包括心率加快，脉搏细弱，血压及体温下降等，严重者可危及生命。 4.意识障碍 意识障碍的临床表现个体差异较大，早期表现为精神不振，头晕头痛，继而烦躁不安或嗜睡，逐渐进入昏睡，各种反射由迟钝甚而消失，终至进入昏迷，意识障碍的原因尚未阐明，严重脱水，血浆渗透压增高，脑细胞脱水及缺氧等对脑组织功能均产生不良影响;有认为血中酮体尤其是乙酰乙酸浓度过高，可能与昏迷的产生关系密切，而β-羟丁酸堆积过多为导致酸中毒的重要因素，丙酮则大部分从呼吸排出且其毒性较小。 5.诱发疾病的表现 各种诱发病均有其自身的特殊表现，应予注意识别，避免与DKA相互混淆或相互掩盖而延误诊治。 DKA的诊断并不困难，关键在于想到DKA发生的可能性，DKA主要易发于1型糖尿病，对于某些发病急骤的1型糖尿病患儿，有时可误诊为急性感染或急腹症，临床应予以重视，2型糖尿病起病隐蔽，可能病后多年而未获诊断，发生DKA者相对较少，但也可在上述各种诱因存在的情况下，即使患者病前并无糖尿病史，也可发生DKA。

Ⅱ型糖尿病酮症酸中毒常见的检查方法有： 1.尿液检查 (1)尿糖：常强阳性，但严重肾功能减退时尿糖减少，甚至消失。 (2)尿酮体：当肾功能正常时，尿酮体常呈强阳性，但肾功能明显受损时，尿酮体减少，甚至消失，尿酮体定性用试剂亚硝酸铁氢化钠仅与乙酰乙酸起反应，与丙酮反应弱，与β-羟丁酸无反应，故当尿中以β-羟丁酸为主时易漏诊。 (3)有时可有蛋白尿和管型尿，尿中钠，钾，钙，镁，磷，氯，铵及HCO-3等排泄增多。 2.血液检查 (1)血糖：血糖增高，多数为16.65～27.76 mmol/L(300～500 mg/dl)，有时可达36.1～55.5mmol/L(600～1000mg/dl)或以上，血糖>36.1mmol/L时常可伴有高渗性昏迷。 (2)血酮：定性常强阳性，但由于血中的酮体常以β-羟丁酸为主，其血浓度是乙酰乙酸3～30倍，并与NADH/NAD的比值相平行，如血以β-羟丁酸为主而定性试验阴性时，应进一步作特异性酶试验，直接测定β-羟丁酸水平，DKA时，血酮体定量一般在5mmoL/L(50mg/dl)以上，有时可达30mmol/L，大于5mmol。

DKA是可以预防的，在治疗糖尿病时，应加强有关糖尿病知识的宣传教育。 强调预防，尤其对1型糖尿病，应强调要求严格胰岛素治疗制度，不能随意中断胰岛素治疗或减少胰岛素剂量，且对胰岛素必须注意妥善保存(2～8℃)，尤其是夏季高温季节，以免失效，2型糖尿病病人，应随时警惕，防止各种诱因的发生，尤其感染和应激等，不论是1型还是2型糖尿病，即使在生病期间如发热，厌食，恶心，呕吐等，不能因进食少而停用或中断胰岛素治疗，糖尿病合并轻度感染，院外治疗时，应注意监测血糖，血酮或尿酮体;合并急性心肌梗死，外科急腹症手术及重度感染时，应及时给予胰岛素治疗，重度2型糖尿病用口服降血糖药物失效者，应及时换用胰岛素治疗，以防酮症发生，总之，DKA是可以预防的，预防DKA较抢救已发病者更为有效而重要。

中医治疗糖尿病酮症酸中毒分为三种型态： 第一种症状比较轻微，属于燥热内盛：病人烦渴多饮、多尿消瘦、多食易饥、倦怠乏力、口舌暗红，舌苔薄黄、脉象数脉。 中药的治疗方法：以清泻肺胃火气，生津止渴，白虎汤合玉女煎加减治之。 主要方药：生石膏、党蔘、知母、生地、玄蔘、麦冬、花粉、粳米、甘草等水煎服，这是病情比较轻，属于上消病的酸中毒。 第二种昏迷症状，属血浊血毒内阻：很会口渴很喜饮，胸闷欲呕，口臭、神智恍惚或经常昏迷，舌苔厚、脉沉或滑数。 中药的治疗方法：清血营解血中毒素、化浊气开窍。以安宫牛黄丸配合平胃散加减治之。这是属于中消型的酸中毒。 第三类阴脱阳亡危急之症：症状出现口干唇燥，皮肤干燥、皮肤缺乏弹性、面色苍白、自汗不止、四肢阙冷、舌淡脉微，宜救阴回阳，以四逆汤、蔘附汤配合生脉饮加减药治之。 主要药味：附子、五味子、麦冬、龙骨、牡蛎、人蔘等水煎服。这是属于下消型的酮酸中毒。

酮症酸中毒治疗过程中可能出现的并发症有以下几种： 1.脑水肿 有报道DKA治疗过程中可发生症状性甚至致命性脑水肿，多见于青少年，成人中有症状的脑水肿少见，但有临床研究报告在DKA治疗的第一个24h内，脑电图和CT常显示有亚临床性脑水肿的发生，多由于血糖，血钠下降过快，致血渗透压快速下降，水分进入脑细胞和脑间质所致;此外，如酸中毒纠正过快，氧离曲线左移，中枢神经缺氧，加重脑水肿发生，反常性脑脊液酸中毒亦与脑水肿有关，其临床表现常在经治疗后，患者神志一度转清楚后，再度昏迷，并常伴喷射性呕吐，需予以警惕，一旦明确诊断应积极抢救，予以降颅压治疗。 2.低血钾 目前的小剂量胰岛素治疗，比较慢的液体输注速度和慎重补碱等治疗方法的改进，降低了细胞外钾向细胞内转移的速度，减少了医源性低血钾的发生，但须注意随着生理盐水，胰岛素，葡萄糖的输注和酸中毒的纠正，四者都可降低血钾，只要DKA病人在进行上述治疗和有小便的情况下，就应不断监测血钾和补钾，一般每输注液体1L，测血钾1次，若胰岛素的用量>0.1U/(kg·h)，血钾监测的间隔时间应更短。 3.低血糖 DKA治疗时，血糖恢复正常通常快于酮症酸中毒的纠正，此时，若持续给胰岛素，而不同时输注葡萄糖，将发生低血糖，治疗开始后应每1h测血糖1次，连续测4次;然后每2h测1次，连续测4次;再每4h测1次，一般要求血糖以每小时3.33～5.56mmol/L的速度下降，一旦血糖达到13.9～16.7mmol/L时，胰岛素输入速度减半，并开始补充5％或10％葡萄糖液体，以免发生低血糖。 4.高氯血症 DKA治疗的恢复过程常出现高氯血症或高氯性酸中毒：①DKA时，Cl-的丢失小于钠的丢失，补充的生理盐水含有等量的Na 和Cl-，可致相对性高氯血症;②DKA恢复时，Na 和HCO3-向细胞内转移，而Cl-过多留在细胞外;③DKA恢复期，酮体阴离子被代谢产生NaHCO3，导致高氯性酸中毒，DKA治疗过程中，若阴离子间隙逐步正常，随后的高氯性非阴离子间隙性酸中毒一般无临床意义。

糖尿病酮症酸中毒患者饮食宜忌： 食欲不佳，应供给患者易于消化的单糖、双糖类食物，如水果汁、加糖果酱、蜂蜜等流质食物。每日所供应的糖类总量应根据其使用胰岛素的数量及患者具体情况而定，一般应少于200克。患者病情稳定好转后，可以加米粥、面包等含碳水化合物的主食。但要严格限制脂肪和蛋白质的每日摄入量，以防体内产生新的酮体，加重病情。经过药物治疗和饮食的控制，待尿中酮体完全消失后，蛋白质和脂肪的供应量才可以逐步增加。当空腹血糖下降，尿糖减少，酮体转为阴性，酮症酸中毒得到彻底纠正以后，可按重症糖尿病的膳食原则安排患者的膳食。 按要求制订出个体化饮食方案，合理餐次安排，均衡的饮食结构，合理控制总热能、蛋白质、脂肪碳水化合物三大营养物质比例适当，无机盐和维生素应满足机体需要，保证充足的食物纤维等。 忌易于使血糖迅速升高的食物：白糖、红糖、冰糖、葡萄糖、麦芽糖、蜂蜜、巧克力、奶糖、水果糖、蜜饯、水果罐头、汽水、果汁、甜饮料、果酱、冰淇淋、甜饼干、蛋糕、甜面包及糖制糕点等。 忌易使血脂升高的食物：牛油、羊油、猪油、黄油、奶油、肥肉，对富含胆固醇的食物，更应特别注意，应该不用或少用。