慢性自身免疫性甲状腺炎

1、发病原因 桥本甲状腺炎是一种器官特异性自身免疫性疾病。其病因非常复杂，可能有遗传因素与环境因素相互作用以及年龄、性激素等的协调作用而引起发病。本病有家族聚集现象，甲状腺自身抗体的产生与常染色体显性遗传有关。 2、发病机制 在遗传因素方面，最受关注的是HLA-Ⅱ类基因与疾病的相关性研究，尤其是DQ位点的作用。研究表明HLA-DR分子与疾病的相关性无直接联系，其相关性可能是由于在DR与DQ之间存在高度连锁不平衡，而原发相关因素往往是DQ位点的特定等位基因。国外在HLA遗传因子研究中发现，欧美白人DBW3，DR5增加，而日本人则是DBW53出现频率较高。国内研究资料表明，HLA-DQAI*0301基因与HT易感性有关。 近年的研究表明细胞凋亡与桥本甲状腺炎的发病密切相关，而淋巴细胞的浸润可能参与了细胞凋亡的发生和发展。桥本甲状腺炎甲状腺滤泡细胞高表达Fas和FasL，在浸润的淋巴细胞上FasL的表达极微弱。因此在桥本甲状腺炎甲状腺组织上同时出现Fas与FasL的上调表达，必将会导致它们的自杀。另一方面，浸润淋巴细胞上FasL的极微弱表达，提示细胞毒性T淋巴细胞（CTL）在桥本甲状腺炎的发病中所起作用可能并不是通过其表达FasL直接杀伤甲状腺滤泡，而是通过释放某些细胞因子（如IL-1、IL-2、IFN-α、IFN-γ等）上调Fas及FasL在甲状腺细胞中的表达，而使其发生凋亡。

多见于中年女性，病程长，发病缓慢，甲状腺呈弥漫性，轻至中度肿大，质地坚韧，多无症状，疼痛少见，偶尔也可有轻度疼痛或触痛，见于甲状腺肿生长形成快，抗甲状腺抗体滴度明显升高者，可有咽部不适，甲状腺肿大引起的局部症状很少见，如颈部压迫感，吞咽困难等，无颈部淋巴结肿大。 甲状腺肿大具有特征性：弥漫性甲状腺肿大，或为多结节性甲状腺肿大，罕见单结节，如果甲状腺表现为单结节，则是由于甲状腺组织大部破坏而仅剩的甲状腺组织，并非真正的单结节，可以不对称，质地硬韧，表面常不光滑，有圆形突起状感，常可触及锥体叶为其特点之一，可随吞咽上下活动。

一、检查项目 1、ESR可升高；α2-球蛋白及γ-球蛋白及免疫球蛋白，抗核抗体也常升高。 2、血脂在伴有甲状腺功能减退时，血清总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇升高，也可伴有高密度脂蛋白胆固醇降低及三酰甘油水平升高。 3、甲状腺摄碘率正常，降低或增高；取决于残存甲状腺功能及TSH水平。 4、过氯酸钾释放实验50％～75％阳性，提示碘有机化障碍。 5、血浆蛋白结合碘（PBI）增高，常与T4不成比例。 6、甲状腺功能状态取决于淋巴细胞浸润程度及滤泡细胞增生情况，早期一般功能正常，有些已有TSH升高，以维持基本正常的血清甲状腺激素浓度，但TSH对TRH给药呈过度反应，说明存在亚临床性甲状腺功能失调，后期随着甲状腺的进一步破坏，T3，T4降低。 7、甲状腺自身抗体TGAb，TPOAb呈高滴度存在于血循环中，TPOAb较TGAb更常见，且滴度更高，持续时间更长，年轻病人典型慢性淋巴细胞性甲状腺炎可仅存低滴度抗体，RIA双抗体法常》50％，酶联免疫吸附实验（ELISA）及酶免疫检测（EIA）方法测定，60％～66％慢性淋巴细胞性甲状腺炎病人TGAb阳性，TPOAb阳性80％～95％，但久病则无明显升高，萎缩性甲状腺炎多数病程较长，80％测不到甲状腺自身抗体，其他甲状腺自身抗体也可轻度升高，TSAb阳性率为14.2％，合并Graves病可明显增高，TSBAb阳性率37.7％。 8、细胞因子IL-4重复性好，具有特异性，不受其他IL，激素，乳酸等的影响，慢性淋巴细胞性甲状腺炎时增高，治疗后下降，未治疗的慢性淋巴细胞性甲状腺炎病人IL-8水平增高。 9、由于碘蛋白的释放增加，血中Tg可增高。 10、其他激素如降钙素（CT）水平在萎缩型患者降低，伴有甲状腺功能减退症时更加明显，慢性淋巴细胞性甲状腺炎病人明显甲状腺功能减退时42.4％PRL水平增高，其中近1/5PRL水平》60mg/L。

应避免给有本病病史的妇女使用含碘药物，以免诱发甲状腺功能减退症。本病当妇女妊娠时，应避免过量碘摄入，以免碘经胎盘传递，致胎儿TSH增高进而发生新生儿甲状腺功能减退症。

一、治疗 无明显症状、甲状腺增大不明显者，随访观察。一部分病人可保持数年病情稳定无须治疗。 1、甲状腺激素：甲状腺明显肿大伴有压迫症状时，应给予甲状腺制剂以缩小腺体及补偿破坏的甲状腺功能，并可使抗体滴度下降。对有疼痛或触痛的病人也可使疼痛缓解。适当治疗数月后25％的腺体完全回缩，5O％缩至原大小的一半，10％～20％无变化。一般新近发生的甲状腺肿或较为年轻的病人对治疗反应较好，老年病人缩小较慢。已有纤维化的病人治疗反应往往不佳。从小剂量开始： （1）甲状腺粉（片）：激素含量不够准确，且T3比例较高，已少用。10～40mg/d，酌情逐渐（2～4周）增至120～240mg/d，病程久、老年病人或共存缺血性心脏病者初始剂量需更小，增量需更慢（4～8周）。儿童及发育期患者如无禁忌情况，开始即可给予足量或接近足量，以利其生长发育。 （2）左甲状腺素钠（L-T4）：12.5～5Oμg/d，酌情渐增至150～200μg/d。选择有效维持量长期服用。 以往认为治疗甲状腺功能减退症以左甲状腺素钠（L-T4）最符合生理情况，也最适合长期甲状腺替代治疗。最近的研究报道表明，以碘塞罗宁（T3）部分取代甲状腺素可明显改善患者情绪与神经精神功能。 有关甲状腺激素应用时机问题：各家意见尚不完全一致，有人主张一经确诊本病，即应投与一定量甲状腺制剂，认为如此可能预防及阻止恶性变。多数临床医师则以甲状腺功能减低（亚临床及临床减低）及压迫症状作为用药指征。有作者推荐的治疗指标是：血清TSH》10mU/L，伴有进展到甲状腺功能减退症的高危险因素：高滴度甲状腺自身抗体、45岁以上或男性患者，无心脏病。反之可随访。如果是流行病学调查而非诊疗当中，则上述TSH血清水平在半年之后复查，以后每1～2年重复，并酌情处理。研究发现，当血清TSH》10mU/L时，甲状腺激素治疗可显著降低总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇水平，而TSH《10mU/L时，则上述指标不受甲状腺激素治疗的影响。

桥本病合并甲状腺癌：桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌、滤泡状癌、间变癌以及非霍奇金淋巴瘤。甲状腺髓样癌少见。桥本病时，甲状腺癌的发生率并不增加，但是，甲状腺淋巴瘤的发生率是增加的。国内一组95例经手术治疗的HT中发现同时并存甲状腺癌的6例（6.3％），本院45例HT手术中发现有5例合并甲状腺癌。这种现象提示可能是由于HT与肿瘤的发生均与免疫缺陷有关。在以下情况要提高警惕： 1、甲状腺肿大明显增快或甲状腺激素治疗后甲状腺不缩小甚至增大者； 2、局部淋巴结肿大或有压迫症状； 3、声音嘶哑； 4、甲状腺疼痛较明显而且持续存在，经治疗无效者； 5、甲状腺内有单个结节，质硬，扫描可见冷结节。我们在临床上曾经发现有2例甲状腺显著肿大伴中度发热的患者，后经手术病检证实为桥本甲状腺炎。此外，桥本甲状腺炎还可合并寂静性甲状腺炎、局限性胫前黏液性水肿、浸润性突眼或为自身免疫性多内分泌腺病综合征Ⅱ型（Addison病、AITD、Ⅰ型糖尿病、性腺动能减退症）的表现之一。

慢性自身免疫性甲状腺炎饮食上应注意清淡，多以菜粥、面条汤等容易消化吸收的食物为佳。还要注意避免食用辛辣刺激性的食物。