2型糖尿病性视网膜病变

糖尿病患者主要是胰岛素激素及细胞代谢异常，引起眼组织，神经及血管微循环改变，造成眼的营养和视功能的损坏，微血管是指介于微小动脉和微小静脉之间，管腔小于100～150µm的微小血管及毛细血管网，是组织和血液进行物质交换的场所，由于糖尿病患者血液成分的改变，而引起血管内皮细胞功能异常，使血-视网膜屏障受损，视网膜毛细血管内皮细胞色素上皮细胞间的联合被破坏，造成小血管的渗漏，糖尿病患者微血管病变主要的发生在视网膜及肾脏，是致盲，肾功能衰竭及死亡的主要原因。 1、毛细血管基底膜增厚 当糖尿病患者血糖控制不良时，大量糖渗入基底膜形成大分子多糖，使基底膜加厚，蛋白联结键断裂，基底膜结构松散多孔隙，因之血浆中蛋白质等容易漏出血管壁，纤维蛋白等沉积于血管壁中，引起微血管囊样扩张，早期这种功能改变是可逆的，若病情持续发展，血管壁受损，微血管基底膜增厚，造成血管径变细，血流缓慢，易致血栓形成，毛细血管周细胞丧失，内皮细胞损伤和脱落，血栓使小血管和毛细血管发生闭塞，而致新生血管形成，同时糖尿病患者视网膜血管脆性改变易发生渗漏或出血，若新生血管破裂，可发生玻璃体出血，出血性青光眼。 2、组织缺氧 高血糖引起红细胞中糖化血红蛋白增加，带氧血红蛋白分离困难，红细胞的可塑性降低，引起组织缺氧，微血管扩张，微血管壁增厚，对输送氧和营养物供给组织细胞不利，组织供氧不但取决于血液流量，而且与红细胞与血红蛋白有关，红细胞的2，3-二磷酸甘油酯(2，3-DPG)与血红蛋白(Hb)结合，降低Hb对氧的亲和力，使氧易于解离，当血糖升高时，红细胞中产生过多的糖基化血红蛋白(HbAlc)，阻止2，3-DPG与Hb结合，于是Hb对氧的亲和力增强，使氧不易解离导致组织缺氧，由于组织缺氧，血管扩张，渗透性增加，内皮细胞肿胀分离，外皮细胞消失，引起血-视网膜屏障崩解以及管壁的溶纤维蛋白功能下降，血中之纤维蛋白原水平升高，红细胞凝集作用增强，引起血栓形成，可使血管堵塞，血流停滞，组织缺氧。

糖尿病性视网膜病变患者最最常发现的症状表现为视力减退和闪光感。无论是非增殖期还是增殖期糖尿病性视网膜病变，经常因视网膜的水肿而引起光散射，使患者自觉眼前有闪光感。在非增殖病变中由于黄斑水肿，缺血或硬性渗出侵犯黄斑中心凹，这些都是导致视力减退的常见原因，尤其夜间视力减退更明显。病变发展到增殖期，眼内玻璃体出血，增殖性玻璃体视网膜病变及牵拉性视网膜脱离等，均可造成视力严重减退、眼前有黑影漂浮和视野缩小等改变。 眼底表现 糖尿病性视网膜病变的眼底表现包括微血管瘤、出血斑、硬性渗出、棉絮斑、视网膜血管病变、黄斑病变、玻璃体及视神经病变等。 微血管瘤 微血管瘤是眼底镜下最早可见的糖尿病性视网膜病变，表现为边界清楚的红或暗红色斑点，大小不等，一般直径<125 μm，边界清楚光滑。很小的微血管瘤在眼底镜下难以发现，但用眼底荧光血管造影则可发现。微血管瘤的形成是糖尿病性视网膜病变重要的一步。微血管瘤渗漏是视网膜水肿的重要原因，其数目多少及变化可反映视网膜病变的轻重、进展或退行。 出血斑 早期病变中在视网膜深层出现点状或圆形出血，出血可逐渐吸收，但附近可再出现新出血。当病情发展时，可有浅层条状或火焰状出血，甚至大片内界膜下或视网膜前出血。小的出血点与微血管瘤形态与颜色相似，在眼底镜下不易鉴别，但用荧光造影可以鉴别区分。 硬性渗出视网膜 长期水肿渗漏遗留不能再吸收的物质，即成为硬性渗出，表现为黄白色边界清楚的蜡样斑点。可数个或成堆出现，还可互相融合呈大斑片状，有的密集于静脉旁呈白鞘状。 棉絮斑 棉絮斑为毛细血管损害、闭锁造成的神经纤维崩解、坏死所形成的。表现在动脉附近，或在动脉分叉处出现边界不清的灰白色斑，边缘可见出血斑，或硬性渗出环。棉絮斑通常消退慢，可持续存在，长达数月之久。当眼底出现棉絮斑时，表明糖尿病性视网膜病变已较严重。

本病的临床诊断以眼底照相与眼底荧光血管造影为主要手段，详细检查如下： 1、血糖检查 定期测定血糖水平监控糖尿病病情发展。 2、肾功能检查 及时发现糖尿病肾病并发症。 3、胆固醇血脂检查 保持胆固醇，血脂正常水平。 4、眼底荧光血管造影 眼底荧光血管造影不仅可以了解视网膜微循环的早期改变，而且在糖尿病性视网膜性病变的进展中也有各种特殊表现，其阳性体征发现率较眼底镜检查发现率高，是早期诊断，选择治疗方案，评价疗效和判断预后的可靠依据，如在眼底镜下尚未发现糖尿病性视网膜病变时，眼底荧光血管造影就可出现异常荧光形态，在眼底荧光血管造影下发现的微血管瘤比眼底镜下所见要早，要多得多，其他如毛细血管扩张，通透性增加，无灌注区，动静脉异常，渗出及出血，新生血管等，眼底荧光血管造影都有特殊表现。 5、视网膜电图振荡电位(OPs) OPs是视网膜电图(ERG)的亚成分，它能客观而敏感地反映视网膜内层血循环状态，在眼底未见病变的眼中，它能反映出OPs的振幅异常，在有糖尿病性视网膜病变的患者中，它能进一步显示病程的进展和好转。 6、其他检查 如视觉对比敏感度检查，可见早期患者的中，高空间频率平均对比敏感度显著降低;应用彩色多普勒血流成像技术可发现患者球后动脉血流动力学改变，表现为低流速，低流量，高阻力型改变;血液黏稠度检测可表现为黏度增多;血清SOD活力检测可表现为活力下降等。

预防糖尿病性视网膜病变最有效的方法是控制糖尿病，维持血糖在正常水平。患者在诊断糖尿病后的5年内，每年应常规进行眼科检查，这样可早期发现视网膜病变并早期给予治疗，使视力得以保存。 1、定期查眼底，注意发现视力的变化。建议糖尿病患者应每年散瞳检查眼底。1型糖尿病患者，过了青春期后应定期检查眼底，2型糖尿病患者从发病后5年应每年检查1次或遵医嘱。如有眼部异常感觉，及时去找眼科医生检查治疗，并要缩短眼科随诊时间，如每半年或3个月1次。 2、早期治疗。如果已有眼部并发症，要遵照医生建议，按时用药并作必要的检查，如眼底荧光血管造影等。 如需要激光治疗，一定要听从医生指导。非增殖型糖尿病视网膜病变，可做局部激光治疗。已经是增殖型视网膜病变，则需做全视网膜光凝固治疗，防止眼底出血和新生血管性青光眼等严重并发症。当眼底出血不吸收，需要作玻璃体切割手术时，就要下决心听从医生安排。 3、控制血糖、血压、血脂。积极治疗糖尿病，使血糖得到满意控制。同时要严格控制血压，降低血脂，饮食调整，多吃蛋白质的食物，少吃含脂肪的食物，尽量延缓糖尿病视网膜病变的出现。

本病在治疗上要结合糖尿病病情，必须饮食管理、控制血糖与本症辨证施治三位一体。 1、阴虚燥热治法：滋阴补肾，清热润燥。 方药：白虎汤合玉女煎加减。生地12g、麦冬10g、石膏30g、知母10g、牛膝10g、玄参12g、粳米30g、甘草6g。若单纯型者加女贞子、旱莲草、藕节；增殖型者加珍珠母、鳖甲；热象明显者加龙胆草、栀子、黄芩；口渴甚加天冬、天花粉、葛根、石斛；饥饿甚加党参、黄芪、白术、山药。 2、脾肾阳虚治法：温阳育阳，补益脾肾。 方药：金匮肾气汤加减。熟地15g、山药12g、山萸肉12g、茯苓10g、泽泻10g、丹皮10g、附子9g、肉桂9g。若尿频加益智仁、桑螵蛸、杞子;若自汗加黄芪、浮小麦、党参。 3、肺肾阴虚治法：滋阴清热，益气生津。 方药：二冬汤(《医学心悟》)加减。麦冬10g、天冬10g、党参12g、天花粉12g、知母10g、黄芩9g、甘草6g、生地12g、玄参10g、五味子10g、黄精30g。若尿频加覆盆子、金樱子。 4、肾虚络阻治法：滋阴活络。 方药：六味地黄汤(《小儿药证直诀》)加减。熟地、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、丹皮、白薇、鸡血藤、丹参、川芎。若出血多加蒲黄、三七粉。 本病属全身性疾病引起的眼病，所以临证时要结合全身检查及眼底检查，在方中加入2～3味药。 ①高血压加羚羊角、槐花、石决明、白菊花。 ②高血脂加山楂、泽泻、首乌、黄精、玉竹。 ③高血糖加生地、玄参、人参、知母、玉米须、玉竹、黄芪、党参、苍术、白术、山药、茯苓、泽泻、地骨皮、葛根、黄精、杞子。 ④眼底动脉硬化，可选用槐花、蚕豆花、荠菜花、降血压、改善血管壁脆性。 ⑤视网膜新鲜出血，因热可用凉血止血药如大蓟、小蓟、槐花、白茅根、侧柏等，因寒而导致出血，则伴虚寒体征，可用温性止血药如炮姜炭、陈艾炭等。 ⑥出血日久，但未有新鲜出血，用活血化瘀药又恐出血，可选用止血化瘀药、如花蕊石、田三七、生蒲黄、茜草等。 ⑦出血久不吸收，或玻璃体积血日久，可选用活血化瘀药，如丹参、红花、郁金、牛膝、丹皮、赤芍、川芎、茺蔚子等。 ⑧出血陈旧，并伴机化，可同时佐以软坚散结药，如海藻、昆布等。 ⑨网膜新生血管较多，网膜前出血，以及大片广泛出血等，可佐以止血药;对反复出血病例或新旧出血夹杂，也需佐以止血药或止血化瘀药。 ⑩著出血反复发作，可选用收敛止血药，如仙鹤草、血余炭、藕节等。

糖尿病视网膜病变是糖尿病最常见的微血管并发症之一，糖尿病患者长期的高血糖不断的损害眼底微血管，加重眼底缺血缺氧的状态，逐渐的影响视力的变化。可出现出血性青光眼，玻璃体出血，黄斑病变，视网膜脱落。应积极有效控制糖尿病，治疗全身血管性疾病，高血压及心、肾疾病，改变微循环，避免视网膜病变恶化，保存视力。 1、青光眼 青光眼多为新生血管性青光眼，又称出血性青光眼。因新生血管管壁很薄，易于破裂出血，常反复发生，难以吸收。 2、玻璃体出血 玻璃体出血是眼外伤或视网膜血管性疾病造成视力危害的一种常见并发症，一方面，出血不仅使屈光介质混浊，妨碍光线达到视网膜，而且能对眼部组织产生严重破坏作用;另一方面，机体对出血的反应可使血液逐渐被清除。在不同的病例，玻璃体出血的后果有很大不同，应根据原发伤病、下班体出血量的多少，出血吸收的情况及眼部反应的表现等，适时给于恰当的临床处理。 3、黄斑病变 黄斑病变对于我们来说很常见，它是一种慢性疾病、其发病年龄多在45岁以上，如果不及时治疗的话很有可能导致失明悲剧的发生。早期老年性黄斑变性会出现视力模糊，中心(固定)暗点，视物变形，物像比真实物体缩小或增大，直线的门窗框架，视为弯曲、倾斜等症状，正当中会出现一块黑团状的盲点。 4、视网膜脱离 视网膜脱离是视网膜神经上皮层与色素上皮层之间的分离。原发性视网膜脱离为临床常见病，患者男性多于女性约为3∶2，多数为30岁以上成年人，10岁以下的儿童少见，左右眼之间差异，双眼发病率约为患者总数的15％。好发于近视眼。特别是高度近视。

糖尿病视网膜病变是糖尿病最常见的微血管并发症之一，糖尿病患者长期的高血糖不断的损害眼底微血管，加重眼底缺血缺氧的状态，逐渐的影响视力的变化。可出现出血性青光眼，玻璃体出血，黄斑病变，视网膜脱落。应积极有效控制糖尿病，治疗全身血管性疾病，高血压及心、肾疾病，改变微循环，避免视网膜病变恶化，保存视力。因此，2型糖尿病性视网膜病变的患者除了及时治疗外，在饮食上也应该注意以下方面： (1)合理控制总热量 肥胖患者应先减轻体重，减少热能的摄入。消瘦患者应提高热能的摄入，增加体重，使之接近标准体重。孕妇、乳母、儿童要增加热能的摄入，维持其特殊的生理需要和正常的生长发育。 (2)碳水化合物不宜控制过严 原则上应根据病人的具体情况限制碳水化合物的摄入量，但不能过低。饮食中碳水化合物太少，不易被病人耐受，同时，机体因缺少糖而利用脂肪代谢供给热能，更容易发生酮症酸中毒。 (3)减少脂肪摄入 脂肪的摄入应根据病人的具体情况而定。高脂肪饮食可妨碍糖的利用，其代谢本身会产生酮体，容易诱发和加重酸中毒。肥胖病人应严格限制脂肪的摄入，每日不宜超过40克。消瘦病人由于碳水化合物限量，热能来源不足，可相应提高脂肪摄入量。 (4)蛋白质的供应要充足 糖尿病饮食中的蛋白质供应要充足，摄入量要与正常人相当或稍高。有合并症时，应按医生的指导决定蛋白质的摄入量。 (5)适当补充维生素、矿物质和微量元素 在感染、并发其它疾病或控制不良的情况下，更要多补充些。特别是要注意维生素B1的供应。一般谷类食品中含维生素B1较高，由于糖尿病饮食限制主食的摄入量，往往造成维生素B1来源的不足，容易出现因缺乏维生素B1而引起的神经系统疾患。维生素B12可以改变缓解神经系统症状，维生素C可以预防微血管病变，这些维生素都应当适当补充。 饮食中钠盐不宜过多，高钠易诱发高血压和动脉硬化。锌的供给不足可以使胰岛素分泌减少。饮食中锌最好的来源是肉类、海产品和家禽。 (6)食物中要富含食物纤维 食物纤维可使葡萄糖的吸收减慢，改善葡萄糖耐量试验，降低空腹血糖和餐后血糖浓度，并可降低血脂浓度，还可以预防心血管疾病、慢性胆囊炎、胆石症等并发症。食物纤维最好食用来自天然的食品。