老年糖尿病酮症酸中毒

老年糖尿病酮症酸中毒起于糖尿病。糖尿病分为1型或胰岛素依赖型(IDDM)及2型或非胰岛素依赖型(NIDDM)，1型糖尿病常有糖尿病酮症酸中毒倾向，2型在一定诱因下也可发生。在有的糖尿病患者，可以DKA为首发表现。DKA的临床发病大多有诱发因素，这些诱因多与加重机体对胰岛素的需要有关。常见的诱因有： 1、感染：是DKA最常见的诱因。常见有急性上呼吸道感染、肺炎、化脓性皮肤感染，胃肠道感染，如急性胃肠炎、急性胰腺炎、胆囊炎、胆管炎、腹膜炎等。 2、注射胰岛素的糖尿病患者，突然减量或中止治疗。 3、外伤、手术、麻醉、急性心肌梗死、心力衰竭、精神紧张或严重刺激引起应激状态等。 4、糖尿病未控制或病情加重等。

酮症酸中毒按其程度可分为轻度、中度及重度3种情况，轻度实际上是指单纯酮症，并无酸中毒；有轻中度酸中毒者可列为中度；重度则是指酮症酸中毒伴有昏迷，或虽无昏迷但二氧化碳结合低于10mmol/L，后者很易进入昏迷状态，较重的酮症酸中毒临床表现包括以下几个方面： 1、糖尿病症状加重 症状包括多饮多尿、体力及体重下降的症状加重。 2、胃肠道症状 症状包括食欲下降、恶心呕吐，有的患者，尤其是1型糖尿病患者可出现腹痛症状，有时甚至被误为急腹症。造成腹痛的原因尚不明了，有人认为可能与脱水及低血钾所致胃肠道扩张和麻痹性肠梗阻有关。 3、呼吸改变 呼吸改变为酸中毒所致，当血pH<7.2时呼吸深快，以利排酸；当pH<7.0时则发生呼吸中枢受抑制，部分患者呼吸中可有类似烂苹果气味的酮臭味。 4、脱水与休克症状 中、重度酮症酸中毒患者常有脱水症状，脱水达5％者可有脱水表现，如尿量减少、皮肤干燥、眼球下陷等，脱水超过体重15％时则可有循环衰竭，症状包括心率加快、脉搏细弱、血压及体温下降等，严重者可危及生命。 5、神志改变 神志改变的临床表现个体差异较大，早期有头痛、头晕、委靡，继而烦躁、嗜睡、昏迷。造成昏迷的原因包括乙酰乙酸过多、脑缺氧、脱水、血浆渗透压升高、循环衰竭。 6、诱发疾病表现 各种诱发疾病均有特殊表现，应予以注意，以免与酮症酸中毒互相掩盖，贻误病情。

老年糖尿病酮症酸中毒一般需要通过下面的检查确诊： 一、血酸碱度 血二氧化碳结合力及pH值下降，剩余碱水平下降，阴离子间隙明显升高，(正常12～16mmol/L)，根据各项指标的差异，可将酸中毒分为轻、中、重三个等级，个别人可同时伴有呼吸性碱中毒。 临床上偶可见到pH不低，甚至碱血症的酮症酸中毒，患者多原有代谢性碱中毒，严重呕吐，摄入利尿剂或碱性物质过多等情况，应予以鉴别。 二、其他 1、血常规：粒细胞及中性粒细胞水平可增高，反应血液浓缩，感染或肾上腺皮质功能增强。 2、尿常规：可有泌尿系感染表现。 3、血脂：可升高，重者血清可呈乳糜状。 4、胸透，有利于寻找诱发或继发疾病。 5、心电图：有利于寻找诱因(如心肌梗死)，可帮助了解血钾水平。

老年糖尿病酮症酸中毒患者在治疗糖尿病时，应加强有关糖尿病知识的宣传教育，强调预防。尤其对1型糖尿病，应强调要求严格胰岛素治疗制度，不能随意中断胰岛素治疗或减少胰岛素剂量，且对胰岛素必须注意妥善保存(2～8℃)，尤其是夏季高温季节，以免失效。2型糖尿病病人，应随时警惕，防止各种诱因的发生，尤其感染和应激等。不论是1型还是2型糖尿病，即使在生病期间如发热、厌食、恶心、呕吐等，不能因进食少而停用或中断胰岛素治疗。糖尿病合并轻度感染，院外治疗时，应注意监测血糖、血酮或尿酮体；合并急性心肌梗死、外科急腹症手术及重度感染时，应及时给予胰岛素治疗。重度2型糖尿病用口服降血糖药物失效者，应及时换用胰岛素治疗，以防酮症发生。

老年糖尿病酮症酸中毒发病原因在糖尿病，因此治疗应双管齐下，同时治疗糖尿病和酮症酸中毒，其具体治疗方法如下： 一、常规治疗 对于糖尿病酮症酸中毒来说，应坚持防重于治的原则。首先应加强有关酮症酸中毒的教育工作，增强糖尿病患者、家属及一般人群对酮症酸中毒的认识，以利于及早发现和治疗本病。其次应严格控制好糖尿病，及时防治感染等诱因，以预防酮症酸中毒的发生与发展。 对于轻度的酮症酸中毒应鼓励患者进食、进水，用足胰岛素，以利血糖下降和酮体消除；中度和重度酮症酸中毒应用小剂量胰岛素疗法，必要时纠正水、电解质及酸碱平衡。治疗过程中应始终注意去除诱因，这不仅有利于酮症酸中毒的治疗，而且可防治酮症酸中毒的复发。 1、小剂量胰岛素疗法：此疗法是指按每千克体重（按标准体重计算）每小时0.1U／kg体重的剂量，经静脉、肌肉或皮下给予胰岛素，成人通常用4～6U／h，一般不正超过10U／h。使血糖以75～100mg／h的速度下降。治疗的主要目的是消除酮体，小剂量胰岛素疗法即可对酮体生成产生最大抑制，而又不至引起低血糖及低血钾，低血糖不利于酮体消除。小剂量胰岛素使用过程中应注意： （1）胰岛素可皮下给药，但较重者末梢循环差，皮下用药效果不佳，常需静脉给药； （2）可用冲击量20u左右，尤其是采用胰岛素皮下给药时； （3）血糖低于250mg／dl时，可按胰岛素∶葡萄糖＝1∶4～1∶6给药，即500ml5％葡萄糖液中加入胰岛素4～6u； （4）静脉给药者停止输液后应及时皮下注射胰岛素，否则由于静脉胰岛素代谢清除率高，作用难以持久，如果造成酮症酸中毒的诱因尚未完全消除，可能导致酮症酸中毒的复发。

酮症酸中毒按其程度可分为轻度、中度及重度3种情况，如没有接受及时的治疗，可能会并发颅压增高、脑水肿、癫痫、循环衰竭等。 1、正常成人颅内压力为0.8～1.8kPa，儿童为0.5～1kPa。颅内压增高系指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力超过了正常范围，即病人侧卧位作腰椎穿刺，脑脊液静水压超过2kPa时所产生的一系列临床表现。 2、脑水肿是指脑内水分增加、导致脑容积增大的病理现象，是脑组织对各种致病因素的反应，可致颅内高压、损伤脑组织。本病临床上常见于神经系统疾病，如颅脑外伤、颅内感染(脑炎、脑膜炎等)、脑血管疾病、颅内占位性疾病(如肿瘤)、癫痫发作以及全身性疾病如中毒性痢疾、重型肺炎等。 3、癫痫俗称为“羊癫疯”、“羊角风”、“羊羔疯”或者“羊痫风”，是多种原因引起脑部神经元群阵发性异常放电所致的发作性运动、感觉、意识、精神、植物神经功能异常的一种疾病。 4、由于疾病严重或外伤、中毒导致的生理机能极度减弱引起血容量减少或急性心脏功能障碍等引起的组织循环灌流量锐减，以致代谢发生严重障碍的全身性病理过程。

老年糖尿病酮症酸中毒的患者应注意饮食，以帮助疾病能够得到更好的康复，下面为具体介绍： 1、老年糖尿病酮症酸中毒吃什么好？ 食欲不佳者应供给患者易于消化的单糖、双糖类食物，如水果汁、加糖果酱、蜂蜜等流质食物。每日所供应的糖类总量应根据其使用胰岛素的数量及患者具体情况而定，一般应少于200克。患者病情稳定好转后，可以加米粥、面包等含碳水化合物的主食。但要严格限制脂肪和蛋白质的每日摄入量，以防体内产生新的酮体，加重病情。经过药物治疗和饮食的控制，待尿中酮体完全消失后，蛋白质和脂肪的供应量才可以逐步增加。当空腹血糖下降，尿糖减少，酮体转为阴性，酮症酸中毒得到彻底纠正以后，可按重症糖尿病的膳食原则安排患者的膳食。 按要求制订出个体化饮食方案，合理餐次安排，均衡的饮食结构，合理控制总热能、蛋白质、脂肪碳水化合物三大营养物质比例适当，无机盐和维生素应满足机体需要，保证充足的食物纤维供给等。 2、老年糖尿病酮症酸中毒不适宜吃什么？ 易于使血糖迅速升高的食物不能吃：白糖、红糖、冰糖、葡萄糖、麦芽糖、蜂蜜、巧克力、奶糖、水果糖、蜜饯、水果罐头、汽水、果汁、甜饮料、果酱、冰淇淋、甜饼干、蛋糕、甜面包及糖制糕点等。 易使血脂升高的食物不能吃：牛油、羊油、猪油、黄油、奶油、肥肉，对富含胆固醇的食物，更应特别注意，应该不用或少用。