1型糖尿病性视网膜病变

糖尿病损害视网膜主要是由于血糖增高，小血管管壁增厚，渗透性增大，使小血管更易变形和渗漏。糖尿病视网膜病变的严重性和视力下降的程度与血糖水平控制情况以及患糖尿病时间的长短有关。患病时间长短尤为重要，一般患糖尿病至少10年后才出现糖尿病性视网膜病变。 (一)发病原因 糖尿病患者主要是胰岛素激素及细胞代谢异常，引起眼组织，神经及血管微循环改变，造成眼的营养和视功能的损坏，微血管是指介于微小动脉和微小静脉之间，管腔小于100～150µm的微小血管及毛细血管网，是组织和血液进行物质交换的场所，由于糖尿病患者血液成分的改变，而引起血管内皮细胞功能异常，使血-视网膜屏障受损，视网膜毛细血管内皮细胞色素上皮细胞间的联合被破坏，造成小血管的渗漏，糖尿病患者微血管病变主要的发生在视网膜及肾脏，是致盲，肾功能衰竭及死亡的主要原因。 1、毛细血管基底膜增厚 当糖尿病患者血糖控制不良时，大量糖渗入基底膜形成大分子多糖，使基底膜加厚，蛋白联结键断裂，基底膜结构松散多孔隙，因之血浆中蛋白质等容易漏出血管壁，纤维蛋白等沉积于血管壁中，引起微血管囊样扩张，早期这种功能改变是可逆的，若病情持续发展，血管壁受损，微血管基底膜增厚，造成血管径变细，血流缓慢，易致血栓形成，毛细血管周细胞丧失，内皮细胞损伤和脱落，血栓使小血管和毛细血管发生闭塞，而致新生血管形成，同时糖尿病患者视网膜血管脆性改变易发生渗漏或出血，若新生血管破裂，可发生玻璃体出血，出血性青光眼。 2、组织缺氧 高血糖引起红细胞中糖化血红蛋白增加，带氧血红蛋白分离困难，红细胞的可塑性降低，引起组织缺氧，微血管扩张，微血管壁增厚，对输送氧和营养物供给组织细胞不利，组织供氧不但取决于血液流量，而且与红细胞与血红蛋白有关，红细胞的2，3-二磷酸甘油酯(2，3-DPG)与血红蛋白(Hb)结合，降低Hb对氧的亲和力，使氧易于解离，当血糖升高时，红细胞中产生过多的糖基化血红蛋白(HbAlc)，阻止2，3-DPG与Hb结合，于是Hb对氧的亲和力增强，使氧不易解离导致组织缺氧，由于组织缺氧，血管扩张，渗透性增加，内皮细胞肿胀分离，外皮细胞消失，引起血-视网膜屏障崩解以及管壁的溶纤维蛋白功能下降，血液中的纤维蛋白原水平升高，红细胞凝集作用增强，引起血栓形成，可使血管堵塞，血流停滞，组织缺氧。

1型糖尿病性视网膜病变的临床症状常见的有： 1、视力下降。 2、眼底表现：主要在后极部视网膜微血管瘤和点状出血；视网膜出血斑；硬性渗出斑；棉絮状白斑；视网膜动脉细窄似高血压动脉硬化表现；视网膜静脉扩张，早期均一性，晚期呈串珠状或球状扩张；血管闭塞和新生血管形成；增殖性视网膜病变。 3、眼底荧光血管造影：表现多种多样。主要可见血管异常和渗漏，缺血的无灌注区和出血的遮蔽荧光。

糖尿病性视网膜病变的临床诊断以眼底照相与眼底荧光血管造影为主要手段。具体检查如下： 1、血糖检查 定期测定血糖水平监控糖尿病病情发展。 2、肾功能检查 及时发现糖尿病肾病并发症。 3、胆固醇血脂检查 保持胆固醇，血脂正常水平。 4、眼底荧光血管造影 眼底荧光血管造影不仅可以了解视网膜微循环的早期改变，而且在糖尿病性视网膜性病变的进展中也有各种特殊表现，其阳性体征发现率较眼底镜检查发现率高，是早期诊断，选择治疗方案，评价疗效和判断预后的可靠依据，如在眼底镜下尚未发现糖尿病性视网膜病变时，眼底荧光血管造影就可出现异常荧光形态，在眼底荧光血管造影下发现的微血管瘤比眼底镜下所见要早，要多，其他如毛细血管扩张，通透性增加，无灌注区，动静脉异常，渗出及出血，新生血管等，眼底荧光血管造影都有特殊表现。 5、视网膜电图振荡电位(OPs) OPs是视网膜电图(ERG)的亚成分，它能客观而敏感地反映视网膜内层血循环状态，在眼底未见病变的眼中，它能反映出OPs的振幅异常，在有糖尿病性视网膜病变的患者中，它能进一步显示病程的进展和好转。 6、其他检查 如视觉对比敏感度检查，可见早期患者的中、高空间频率平均对比敏感度要显著降低；应用彩色多普勒血流成像技术可发现患者球后动脉血流动力学改变，表现为低流速，低流量，高阻力型改变；血液黏稠度检测可表现为黏度增多；血清SOD活力检测可表现为活力下降等。

预防1型糖尿病性视网膜病变最有效的方法是控制糖尿病，维持血糖在正常水平。患者在诊断糖尿病后的5年内，每年应常规进行眼科检查，这样可早期发现视网膜病变并早期给予治疗，使视力得以保存。 1、控制糖尿病的发展，控制血糖在正常范围内。 2、对糖尿病患者应定期进行眼底检查 一般出现临床意义黄斑水肿时要进行激光治疗，进行激光治疗前一般应做眼底荧光血管造影，据情况选择治疗方案，治疗时需注意避开中心凹周围500µm的区域，以免损害中心视力，另外注意在治疗时激光斑间应由空隙，不可相连。

在糖尿病性视网膜病变早期可能没有任何自觉症状，仅在眼底检查时被发现；当眼底出现水肿、出血时，患者可出现眼前飞蚊、视物模糊、视力可有轻度下降等症状；当病变侵犯黄斑区这个人类视力最敏感的部位时，视力严重损害；特别是玻璃体出血，在短时间内视力明显下降，病情严重可导致失明。若不采取及时有效的治疗，可继发视网膜脱离和青光眼，最终引起视力完全丧失。早发现、早治疗是治疗糖尿病性视网膜病变的关键。 1型糖尿病性视网膜病变西医治疗方法： 1、药物治疗 (1)长期控制糖尿病：糖尿病性视网膜病变的根本治疗是治疗糖尿病。原则上应当首先并经常将血糖控制到正常或接近正常水平。虽然糖尿病性视网膜病变能否随糖尿病的控制而好转或退行尚有争议，但有较高血糖水平的病人，即严重的或控制不好的糖尿病患者，其视网膜病变更为严重，这一点已很少被怀疑。不少学者认为，若糖尿病患者的血糖和全身病情得到良好控制，对延缓糖尿病性视网膜病变的发生、进展和减轻病情肯定是有益的。 在美国和加拿大的“糖尿病控制和并发症实验”研究机构作了一个多中心随机实验，对1441例1型糖尿病患者进行追踪观察4～9年。该组病人年龄13～39岁，病程1～15年，其中726例无视网膜病变，715例有轻(只有微动脉瘤)到中度非增殖性视网膜病变。在无视网膜病变组和有视网膜病变组中又分别随机分为常规治疗组和强化治疗组。常规治疗组每天1～2次胰岛素注射，每天自动监测尿糖或血糖，治疗目的是解除高血糖症状和严重程度。

1型糖尿病性视网膜病并发症包括玻璃体积血、牵引性视网膜脱离或伴孔源性视网膜脱离、黄斑前膜或黄斑异位、增生性玻璃体视网膜病变、新生血管性青光眼、血影细胞/溶血性青光眼。

糖尿病不是营养过剩而是营养失衡，因此，可通过平衡膳食，保持血糖稳定利用“食物交换份”达到营养均衡控制糖尿病，关键营养要达到，热量合理，血糖稳，选对蛋白质，保持比较好的精神状态，多水喝，注意预防心血管疾病，维生素、矿物质充足，可减少并发症，适量、搭配很重要。针对一些食物的特性，可以选择下列食谱： 1、炒木须肉 黑木耳10g、黄花菜10g，用温水浸泡开，洗净，木耳撕成小块，黄花菜切成小段，鸡蛋一个打匀，瘦猪肉30g切成小薄片。先炒鸡蛋取出，再用爆火将猪肉煸熟取出，然后将木耳和黄花菜煸炒后，加入鸡蛋、肉片、调料，同炒即成。作用养血滋阴，凉血止血。适用于糖尿病性视网膜病变属阴液不足，虚火上炎证，可见眼内出血，口咽干燥，目涩等症。 2、兔肉馄饨 将兔肉100g，洗净剁成肉末，放人鸡蛋1只，加豆粉、味精、盐、葱等调匀，按常法包成馄饨。正餐食用。可以补中益气，凉血解毒，治糖尿病性视网膜病变的眼底出血，胃热呕吐，便血等。 3、枸杞叶粥 用鲜枸杞叶100g洗净，加水300ml，煮至200ml去叶，人糯米50g，再加水300ml，煮成稀粥，早晚餐温热食。补虚益精，清热明目。可辅治糖尿病性视网膜病变，虚劳发热，头晕目赤，夜盲证。 4、地黄粥 用新鲜生地150g，洗净后捣烂，用纱布挤汁备用，南粳米50g，冰糖适量，同入砂锅内加水500ml，煮成稠粥后，将生地汁兑入，改文火，再煮一沸即可。每日2～3次，稍温食。可以清热凉血，养阴生津。辅治糖尿病，糖尿病性视网膜病变，以及热病伤津所致的烦躁口渴，舌红口干，虚劳骨蒸，血热所致的眼底出血，吐血，衄血，崩漏及津亏便秘等。服用本粥时，忌吃葱白、韭菜、薤白及萝卜。另外，本粥不宜长期食用。 5、香菇烧豆腐 将嫩豆腐250g洗净，切成小块，香菇100g洗净，与豆腐同入砂锅中，放人适量盐和清水，中火煮沸，改文火炖15分钟，加入酱油。