胰岛素瘤

一、发病原因 通常在饥饿、饮酒、感染、活动过度等应激而发病。多数由偶发至频发，逐渐加重，甚至每天发作数次。发作时间可短至数分钟，长至持续数天，甚至长达1周以上，可伴发热等其他并发症。若及时进食或静脉注射葡萄糖，则数分钟即可缓解。初发病者或糖尿病病人伴本病的，血糖水平未降至3.33mmol/L（60mg/dl）以下，即可出现低血糖症状。但是，临床症状和血糖水平并不成正比，甚至有的从不早餐前发病；发作后血糖并不一定很低，发作时不予补充葡萄糖也可自行缓解；若病情严重或发作时间延长，有时在进食数小时后症状才消失。这些不典型的临床表现，可能与肿瘤间歇性分泌胰岛素有关，也与血糖的下降程度、速度、持续时间、病程长短以及个体差异对低血糖的敏感性不同等有关系。这种复杂的临床表现给诊断带来一定困难。常被误诊为癫痫、癔病、精神病、一过性脑供血不足，但也有长期应用镇静剂和抗痉药，造成脑组织损害等而出现的神经症状。主要原因未充分认识本病不同情况下的临床特点。 胰岛素瘤多数为单发，约占91.4％，少数为多发性。瘤体一般较小，直径在1～2.5cm者占82％左右。位于胰腺头部者17.7％，体部35％，尾部占36％，异位胰岛素瘤的发生率不足1％。 肉眼观察胰岛素瘤表面光滑，呈圆形或椭圆形，偶为不规则形。一般呈粉红色或暗红色，边界清楚，质略硬。肿瘤细胞含胰岛素，大约每克瘤组织含10～30IU，多者达100IU（正常胰腺组织每克含胰岛素1.7IU）。镜下观察：瘤细胞呈多角形，细胞界限模糊，胞浆稀疏较透亮；细胞核圆形或椭圆形，大小一致，染色质均匀细致，核仁一般不易见到；瘤细胞成团排列，与毛细血管关系密切，呈小结节或岛状；瘤细胞亦可呈腺腔样排列，呈菊形团状，腺腔内有时可见红染分泌物，细胞多为柱状，核在基底部；瘤细胞还可呈片状分布。瘤细胞在电镜下可见其分泌颗粒具有B颗粒特征。胰岛素瘤可为良性或恶性，单纯从细胞形态上有时难以确认，最可靠的指标是有无转移。

胰岛素瘤典型的临床表现为Whipple“三联征”或胰岛素瘤三联征，即： 1、阵发性低血糖或昏迷，往往在饥饿或劳累时发作。 2、急性发作时血糖低于2.8mmol/L（50mg％）。 3、口服或静脉注射葡萄糖后，症状缓解。 低血糖是各种临床表现的基本原因，低血糖或低血糖昏迷是由于血内胰岛素浓度升高所致，多于清晨，空腹，劳累后和情绪紧张时发作，早期每隔数日，数周或数月发作一次，经久则发作频繁而加剧，在血糖迅速下降时，机体代偿机制为了促进肝糖原分解，肾上腺素分泌增加，因而出现交感神经过度兴奋症状：表现为软弱，无力，冷汗，心悸，手足颤抖，皮肤苍白，口渴，心动过速，饥饿感，恶心，呕吐等症状，当血糖持续下降，机体失去代偿反应时，脑细胞供糖不足，一般先累及大脑皮层，出现神经精神症状，伴有精神失常，意识蒙眬，抽搐，颜面抽动，角弓反张，口吐白沫，牙关紧闭，大小便失禁，反应迟钝，定向力障碍，视物模糊，复视或呆视，一过性偏瘫，锥体束征阳性，反射消失，昏迷等，轻者可表现为两眼发直，痴呆不语，反应迟钝等；重者可有狂躁不安，胡言乱语，性格变态，甚至幻听，幻视及妄想等精神异常表现，继而依次累及间脑，中脑，脑桥和延脑，当中脑，脑桥和延脑受累时，可出现昏迷，若多次低血糖发作则可引起大脑营养不良性退行性改变，出现慢性症状如狂躁，抑郁，痴呆，肌肉皱缩等。 有些病例出现慢性的低血糖病则症状不典型，病人常有不自觉的性格改变，记忆力减退，理智丧失，步态不稳，视物不清，有时出现狂躁，幻觉，行为异常，以致被误诊为精神病，少见的尚有周围神经病变和进行性肌肉萎缩；有的为避免饥饿或缓解症状，而频繁进食，故可出现“肥胖症”。 胰岛素瘤患者病程长，进展缓慢，初发时症状轻，时间短，每年1～2次，似属偶然，以后发作日频，症状日重，甚至一日数次，如长期的脑低血糖症反复发作可导致神经系统不可逆的损害，致使病人在缓解期也智力低下，行为异常而成痴呆，丧失劳动力。 部分病例伴卓-艾（Zollinger-Ellison）综合征，约有10％病人伴有消化性溃疡，但必须指出，任何一种低血糖症都可出现多种多样症状，不少病人为防止低血糖发作而多进饮食，终因摄取过多热量而致肥胖，癌肿病人，病程进展快，肝脏肿大，质硬，消瘦，腹痛，腹泻等严重低血糖症状。

一、血糖测定：临床症状发作时，即抽血测血糖，若血糖低于40mg/dl，则可作为重要的诊断依据，但在发作稍晚时抽血，有时可因体液调节，代偿作用不能反映出严重的低血糖状态。 二、定性诊断 1、饥饿试验：方法简便易行，阳性率可达80％～95％，临床症状不典型，空腹血糖>2.8mmol/L（50mg/dl）者方可做此试验，一般在禁食12～18h后（水除外）可诱发低血糖发作；禁食24h阳性率为85％；禁食48h阳性率为95％以上，禁食72小时为98％，增加运动诱发低血糖，尤其是血糖水平下降，而血浆胰岛素水平不下降，具有诊断意义，如经72h禁食而仍未诱发低血糖者，可除外本病，此试验必须在严密观察下进行，并备好抢救措施，防止发生意外，连作三次检查，空腹血糖2.8mmol/L（50mg％）以下者，可确诊为胰岛素瘤，轻症病人，禁食可延长至24～48h以上，病人每次发作低血糖性昏迷，抽搐，均可能加重脑神经细胞的损害，故在有典型症状的病人，不宜再作此激发试验，在检查过程中，一旦症状出现，应立即静脉内注射50％葡萄糖液，使其症状缓解。 每4～6小时测定1次血糖，胰岛素和C-肽水平，如低血糖发作严重时，当血糖≤2.5mmol/L（45mg/dl）应即刻终止试验，并静脉注射50％葡萄糖60～80ml，尤其伴有肝病和垂体-肾上腺功能减退者亦可诱发严重低血糖，必须警惕。 2、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：多次测定空腹血糖，而且<2.8mmol/L（50mg/d），则对胰岛素瘤有重要诊断价值，口服葡萄糖100g后，血糖上升不高，不超过5.6mmol/L（100mg％），或上升至高水平而于2～3h迅速下降至低水平并维持5～7h，由于胰岛素的自主分泌，对葡萄糖负荷后不产生反应性，故血浆胰岛素浓度可为正常，增高或降低，与正常反应性不同，一般认为在服糖后1h呈早期低血糖症，或2～3h出现低血糖并一直呈低平曲线时，这是因为胰岛素分泌增多，使血糖迅速被转化和利用，胰岛素瘤或胰岛组织增生时，具有自主性分泌，可能时而多，时而少，甚至暂停止分泌时，使受抑制的正常β细胞功能尚未恢复，此时可能出现糖尿病曲线，必要时静脉内留置针头，30min取血标本1次，连续5h，目前认为口服葡萄糖耐量试验对本病诊断价值不大。

本病无有效预防措施，早发现早诊断是本病防治的关键。低血糖是各种临床表现的基本原因，低血糖或低血糖昏迷是由于血内胰岛素浓度升高所致，多于清晨、空腹、劳累后和情绪紧张时发作，早期每隔数日、数周或数月发作一次，经久则发作频繁而加剧。所以要积极预防低血糖的发生。

一、治疗 1、一般治疗：早期应用药物和饮食相结合的方法，对减轻一些病人的症状是有效的。为了减轻症状，多进食碳水化合物，增加就餐次数和数量，在预期易发时间前口服或静脉注射葡萄糖。尤其在晚间不应限制糖类吸收较慢的食物，如面包、土豆、大米较好。当低血糖发作时，用快速吸收的糖类，例如水果汁或蔗糖等。病情严重的，难治性低血糖病人，可持续静脉输入葡萄糖的治疗方法。 2、胰岛细胞瘤的外科治疗：外科手术切除是治疗胰岛素瘤惟一有效的方法，一经诊断明确后，均应及早手术治疗。因为反复发作的低血糖性昏迷，可使脑细胞产生不可逆的改变，故在晚期即使手术切除肿瘤，只能解决低血糖症状，而已出现精神方面的症状不能改善。Mayo临床组对154个病人做了手术，使85％病人手术成功，病死率为5.4％，在一些未发现明确肿瘤的病人，进行胰体尾盲切成功率明显下降，仅50％的患者病情缓解，还有部分病人未发现有原发灶或转移灶，或因为肿瘤太小而暂不手术切除也有。在成功手术的病例中可以观察到在手术过程中血浆葡萄糖水平升高。尽管对手术的反应多种多样，其他因素也可改变葡萄糖水平。 胰岛素瘤的诊断一经明确，均应及早手术治疗，切除肿瘤。因为长期共存反复发作低血糖昏迷，可使脑组织，尤其是大脑造成不可逆的损害。 麻醉采用全身麻醉或持续硬膜外阻滞麻醉。切口选用左上腹旁正中切口或上腹部弧形切口，青岛市立医院采用Mason切口，据报道显露很好。无论术前检查中是否已确定肿瘤部位，术中均应仔细全面地探查整个胰腺，了解肿瘤的部位、大小、数目、深浅以及有无肝脏转移。为此，应作Kocher切口，游离十二指肠和胰头部；切开胰体、尾部上、下缘腹膜，游离胰体、尾部；沿肠系膜上血管切开并分离腹膜后组织，以探查胰腺钩突部；必要时还需探查有无异位胰腺。术中B超结合手术探查，可使探查更为准确。手术方式应视肿瘤部位、数目而定：

当患者有多发内分泌腺瘤（胰岛素依赖型），可并存垂体瘤、甲状腺瘤、肾上腺瘤和甲状旁腺功能亢进症。在临床上除低血糖症状外，尚有头痛、骨痛、多尿等症状。 1、低血糖胰岛素瘤可发生阵发性低血糖或低血糖昏迷，表现为：冷汗、心悸、手足颤抖、口渴、心动过速等。 2、有些病例出现慢性的低血糖，病人常有不自觉的性格改变，记忆力减退，理智丧失、步态不稳、视物不清、狂躁、幻觉、行为异常，以至被误诊为精神病。

1、胰岛素瘤吃哪些食物对身体好 （1）多进食含维生素的新鲜水果，如油菜、菠菜、小白菜、西红柿、橙子、山楂、鲜枣、弥猴桃等。 （2）含微量元素的食物硒是强抗氧化剂，还能抗突变、抗细胞增生、促进致癌物质的自然灭活、增加免疫力，含硒高的食物有大蒜、猪肾、鸡肝、虾、鱼、鸡蛋黄、蘑菇、芦笋、卷心菜、西兰花等。 （3）钼能阻断亚硝胺在体内的合成，尤其能降低为肠道癌的发病率，含钼较多的食物有萝卜、卷心菜、扁豆、豆芽。 2、胰岛素瘤最好不要吃哪些食物 碘缺乏或过量均可引起甲状腺或甲状旁腺癌，所以海带、紫菜、发菜等含碘多的食物摄入要适量。 （以上资料仅供参考，详细请咨询医生）