矽肺

1、发病原因 游离二氧化硅主要以结晶型方式存在于石英石、花岗石、黄砂等中，通常称为石英，包括石英、燧石、方石英、鳞石英和稀少的黑硅石。其中以鳞石英致纤维化最严重，其次为方石英，再其次为石英，石英在自然界分布最广，因而石英粉尘对人体危害性也最大。当硅以化合物形式存在时，如长石、花岗岩其致纤维化的性质发生改变，对肺的损害不如游离的二氧化硅。接触石英的工业很多：约有95％的矿石中均含有不同比例的游离二氧化硅，有的可高达90％以上。通常将接触含有10％以上游离的二氧化硅的粉尘作业称为矽尘作业。生产环境中的粉尘最高允许浓度为：空气中游离二氧化硅在10％以下时为2mg/m3，在80％以下时为1mg/m3，超过以上标准即容易发病。空气中游离二氧化硅的含量越高，颗粒越小(1～3μm)，接触时间越长，越易发病，病情进展愈快，病变愈典型。开采各种金属矿山时，凿眼、爆破、碾碎、选矿等过程中以及煤矿掘进时都会遇到大量石英粉尘。其他如开凿隧道、石英研磨、水泥制造、金属铸造过程的喷砂清洗、清除金属铸造表面的毛刺抛光、采石、玻璃制造、陶器、工艺瓷砖、搪瓷制造及耐火材料等均接触二氧化硅。 到目前为止，矽肺仍是危害最严重的尘肺，矽肺一旦发生，即使脱离接触仍可以缓慢进展，迄今尚无满意的治疗方法。矽肺可造成劳动能力丧失，但若脱离接触粉尘作业又无合并症，患者仍可存活较长时间。在尘肺中矽肺发病率最高，矽肺的严重程度取决于3个因素：空气中的粉尘浓度、粉尘中游离二氧化硅的含量和接触时间，此外，防护措施及个体因素如个人习惯(吸烟)，上、下呼吸道疾病等在矽肺发生发展中均有一定影响。 2、发病机制

矽肺患者一般在早期可无症状或症状不明显，随着病变发展，症状增多，主要表现如下： 依接尘浓度，矽尘含量及接尘年限分为慢性矽肺，急性矽肺和介于二者之间的加速性矽肺等三种临床类型。 矽肺患者病程早期，往往无症状或症状不明显，即使X线胸片上已有较明显的征象，仍可无表现，仅在定期体检或因其他原因作胸部摄片时才被发现肺部已有典型矽结节改变，甚至已达到Ⅱ期矽肺的改变，随着病情进展或有合并症，可出现不同程度的症状。 一、症状轻重与肺内病变程度往往不完全平行 1、呼吸困难：为逐渐出现缓慢进展的呼吸困难，以活动后为甚，首先病人感出气不畅或胸部压迫感，在用力时，其后在稍为用力时出现，在休息时很少有类似症状，多由于肺纤维化特别是合并肺气肿所致，也可由于合并感染引起，气急的存在和严重程度和肺功能损害的程度以及X线表现不一定平行，晚期患者呼吸困难可极为严重，轻微活动甚至休息时也感气短，不能平卧。 2、咳嗽，咳痰：有吸烟史者，可伴有咳嗽，咳痰等支气管炎症状，咳嗽主要在早晨，有时日夜间断发生，后期常有持续性的阵咳，可能由于气管和支气管内神经感受器受矽结节块的刺激所致，无痰，或仅少量黏痰，在继发感染时可出现脓性痰，咳嗽加重，单纯性矽肺咯血者少见，一般无哮鸣，除非合并有慢性支气管炎或过敏性哮喘时，但有些病人由于气管狭窄，扭曲和因纤维化而固定，特别是晚期患者或用力呼吸时出现。 3、咯血：偶有咯血，一般为痰中带血丝，合并结核和支气管扩张时，有反复咯血，甚至大咯血。 4、胸闷，胸痛：多为前胸中上部针刺样疼痛，或持续性隐痛，常在阴雨天或气候变化时出现，与呼吸，运动，体位无关。 5、全身损害状况：不明显，除非合并肺结核或有充血性心力衰竭，休息时有气急者应怀疑伴有严重肺气肿或肺外疾病的可能，除呼吸道症状外，晚期矽肺患者常有食欲减退，体力衰弱，体重下降，盗汗等症状。 二、体征 早期矽肺多无体征，晚期患者可出现慢性阻塞性肺疾病的体征：如桶状胸，叩诊呈过清音，听诊呼气音延长，呼吸音减弱等，合并感染时两肺可听到干湿啰音，晚期合并肺心病心力衰竭时可见到一系列相应体征。

矽肺患者血，尿常规检查多在正常范围，晚期矽肺血沉可增快，血矽，尿矽测定波动范围较大，矽肺患者血清白蛋白减少，球蛋白增高，以α球蛋白和γ球蛋白增高为多见。 近年来，支气管肺泡灌洗作为诊断治疗尘肺的一种方法已在临床上获得推广和应用，通过对支气管肺泡灌洗液(BALF)进行细胞成分，生化免疫以及病因学特征的检测，对尘肺的辅助诊断和鉴别诊断也具有重要价值，正常不吸烟者BALF中细胞总数(5～10)×106，其中巨噬细胞(AM)占95％左右，淋巴细胞<5％，中性粒细胞及嗜酸性粒细胞<1％，急性矽肺患者BALF中淋巴细胞可增高达40％～60％，PaCO2多无异常，但当出现严重阻塞或限制性通气功能障碍时，则PaO2降低，甚至在休息状态下也有明显下降，出现低氧血症。 一、肺功能检查 矽肺患者X线表现和肺功能损害之间无明显相关关系，无合并症的早期矽肺患者肺功能多无明显改变，甚至X线胸片上出现严重的病变时，患者的肺功能减退也可不明显。 1、矽肺患者肺功能改变以肺容积改变为明显，多以限制性通气功能障碍为主，肺活量(VC)降低。 2、矽肺患者用力肺活量(FVC)降低。 3、矽肺患者肺总量(TLC)降低。 4、矽肺患者残气量(RV)降低。 5、1s用力呼气容积(FEV1)的降低程度和FVC平行。 6、FEV1/FVC(％)可在正常范围，重度吸烟者以及合并肺气肿者可出现阻塞性通气功能障碍或混合性通气障碍。 矽肺由于肺泡及间质的广泛纤维化，毛细血管闭塞，血流量减少，肺气肿形成，气体分布不均，弥散面积减少，致使弥散功能也常减退，尤以团块形成者显著，血pH多无异常。 二、X线表现 胸部X线是诊断矽肺的主要依据，主要表现为结节阴影，网状阴影和(或)大片融合病灶，其次为肺门改变，肺纹理改变和胸膜改变等。

控制和减少矽肺的关键在于预防，预防首先是要降低工作环境粉尘，我国国家标准规定车间空气中含50％～80％游离二氧化硅粉尘最高容许浓度为1.5mg/m3。车间空气中含80％以上游离二氧化硅粉尘最高容许浓度为1mg/m3。为此，应加强行业管理，建立严格的卫生监督和环境监测制度。建立和健全防尘机构，包括定期监测粉尘制度，评价防尘措施效果。从技术措施入手，抓好工艺改革，从生产过程、工艺过程根本上消除粉尘的产生。如用无矽物质代替石英，加强湿式作业，加强密闭、通风、除尘，使不能采用湿式作业的工序在密闭系统内进行，防止粉尘飞扬。加强宣传教育，制定卫生清扫制度，做到文明生产。做好就业前和定期体格检查，定期拍摄胸片，对已脱离粉尘作业者亦应定期随访。对有上呼吸道疾病、支气管肺疾病者特别是患有肺结核者、心血管疾病者均不得从事矽尘作业。加强个人防护，注意个人卫生，开展体育锻炼，注意营养等。

一、治疗 矽肺为进行性肺疾病，即使停止接触矽尘病变仍可进展，多年来国内外为防治矽肺作了大量研究工作，迄今，对矽肺尚缺乏可靠而有效的疗法。 1、立即脱离矽作业环境。根据病情、分期、代偿功能进行劳动力鉴定，然后安排适当的无尘轻工作或休息。 2、采取综合措施，防治并发症，减少痛苦，延长生命。加强营养，预防感染，坚持锻炼，以增强体质，改善肺功能。 3、药物治疗： (1)克矽平(聚-2-乙烯吡啶氮氧化物，简称P204)：为高分子聚合物，通过其氧原子与石英表面的羟基形成氢键而产生治疗作用，使巨噬细胞不受石英粉尘的损伤，从而防止巨噬细胞死亡和矽结节的形成。每周20～40mg/kg，肌内注射，以3个月为1个疗程，间隔1～3个月后可重复治疗。肌内注射过程中局部反应较多，现在多以雾化吸入为主要途径，320mg/d吸入，每周6次，3个月为1个疗程，间隔1个月，可用数个至10多个疗程。或按30～40mg/kg以生理盐水200ml稀释后，40滴/min，静脉滴注，第1个月每周给药1次，第2个月每2周给药1次，第3个月以后每月给药1次，持续治疗1年。经临床试用近期及远期疗效观察，部分病例可延缓病情进展。但矽肺的发生发展是长期缓慢的过程，由于接触粉尘量、粉尘性质、个体间的差异等因素，对其真实疗效判断需有可靠的对照和客观的评价标准长期观察才能确定其疗效。少数病人用药后肝大、谷丙转氨酶升高但雾化吸入治疗不良反应甚少。 (2)哌喹类药物：磷酸哌喹(抗矽14)为抗肿瘤药物，同时具有抗纤维化作用。国内通过动物实验研究证明其具有防治效果，并经10年临床验证表明该药不仅可阻止某些矽肺发展，而且还可使某些病变好转。目前认为对呈现融合灶及新形成的结节性病变或病变发展较快的急性和快速性矽肺有一定疗效。而对长期稳定或进展缓慢者疗效较差。用于矽肺预防每次400mg，10～15天口服1次，用于治疗每次500～700mg，每周1次，半年为1个疗程，间歇1～2个月，连用3～4个疗程，总疗程2～5年。羟基磷酸哌喹(抗矽1号)首次口服0.5g，以后每次用0.2g，每周2次，6个月为1个疗程，间歇3～6个月，共用3～4个疗程。

矽肺主要并发症有：肺结核、呼吸功能不全和肺部感染、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、右心衰竭，也是最常见的致死原因。 1、肺结核 在尘肺中，以矽肺最易合并肺结核。往往随着矽肺的进展，合并率也增高，常是矽肺患者直接死亡原因，几乎占40％～50％。在合并肺结核的早期，在矽肺X线胸片上往往很难找出任何改变，病人可无症状；以后症状逐渐出现，有时有咯血。X线胸片上出现较快的改变，呈大块干酪样变伴空洞。如果疾病在静止状态，或已经过治疗，仅遗留纤维瘢痕，则X线胸片上在纤维化区域在瘢痕附近有肺气肿。很多矽肺团块病灶常是在结核基础上发展形成的。因此矽肺病人应定期进行痰直接涂片，必要时作痰培养，尤其在发现X线片上改变较快时，不论其大小如何，应即作痰培养。单纯性矽肺除非有感染和迅速发展的病例外一般无发热等症状，如出现一系列毒性症状，对矽肺与矽肺结核的鉴别诊断具有重要意义。 2、肺部感染 矽肺患者抵抗力降低，以及肺弥漫性纤维化，造成支气管狭窄，引流不畅，易引起细菌和病毒感染。肺部感染往往促进矽肺的发展，并易诱发呼吸衰竭和死亡，预防呼吸道感染对于矽肺患者，尤其是晚期患者具有重要意义。一旦感染应积极治疗，控制感染，防止病变迁延和发生呼吸衰竭而死亡。 3、自发性气胸 晚期矽肺患者常有阻塞性和代偿性肺气肿，并出现肺大泡，在剧咳或用力时，肺大泡破裂，可发生自发性气胸。矽肺时常有胸膜粘连，故气胸常局限化，并自行吸收，但可反复发生。由于晚期矽肺患者肺功能极度下降，一旦发生气胸若处理不及时可导致患者死亡。 4、慢性肺源性心脏病 矽肺时，由于血管周围纤维组织增生，形成血管旁或以血管为中心的矽结节，引起血管扭曲变形，同时由于血管壁本身纤维化，进一步使血管壁狭小乃至闭塞，以小动脉的损害更为明显，造成肺毛细血管床减少，血流阻力增高，加重了右心负担，若病情继续进展，可导致肺源性心脏病。尤其当继发呼吸道感染往往导致心力衰竭和呼吸衰竭，成为矽肺患者晚期主要死亡原因。

矽肺食疗方： 1、矽肺是由于吸入粉尘而引起的，多表现为痰淤阻滞，故以化痰软坚为食疗原则，可选食萝卜、荸荠、海藻、昆布、苡仁等，或榨汁饮服，或加水煮食。 2、在痰淤阻滞的同时，还常见气阴亏虚，咳嗽有痰，咽中梗痛、声音嘶哑等，可选食百合、梨、藕、罗汉果、批把、萝卜、罗卜等补肺益阴。 3、矽肺晚期并发慢性支气管炎、肺气肿、反复呼吸道感染、肺结核、内发性气胸、肺原性心脏病等，虚损明显，宜补虚固本以求强身、可食用百合党参炖猪肺、黄芪炖鸡、虫草烧鸭、桂圆参蜜膏等。