单纯疱疹病毒肺炎

一、发病原因 1、HSV-1和HSV-2属于疱疹病毒的a亚科。其体征为复制周期短，在组织培养中产生溶细胞性感染，在神经节中呈潜伏状态。HSV-1和HSV-2均有一20面体的核壳，核壳厚度约100nm，由162个壳粒组成，核壳包裹含病毒DNA的核心。当病毒体穿过细胞核膜时获得富含磷脂的病毒包膜。核壳体穿过核膜出芽释放至细胞表面，可释放至细胞外或直接进入邻近细胞开始进一步的复制。完整的病毒体直径约110～120nm。HSVDNA呈线型双链，相对富含GC，分子量为96×106道尔顿。HSV-1和HSV-2的基因组有50％同源性，这与两种血清分型的抗原交叉反应和某些生物学特性近似有关；但每型均有独特的生物学特性，能被各种技术所区分。单纯疱疹病毒在细胞核内复制，产生疱疹病毒复制的组织病理学特征，即所谓的细胞病变效应(cytopathiceffect，CPE)，包括细胞肿胀、变圆，并可见到巨细胞和融合细胞，病变迅速扩展到整个细胞层，可见CowdryA型核内包涵体。HSV能在许多细胞中增殖，常用人胚肺、人胚肾、兔肾、地鼠肾、猴肾等。HSV的宿主范围很广，能感染多种动物，如小鼠、家兔、豚鼠、地鼠、棉鼠、鸡及鸡胚尿囊膜等。 2、HSV可被脂溶剂灭活；该病毒处于pH小于4或温度≥56℃的环境超过0.5h，即可消除其传染性。 3、HSV-1可能为正常人口腔寄生病毒株，可从正常人口腔分泌物中分离出。如无急性上呼吸道感染或免疫抑制，单纯携带病毒不会引起致命的呼吸衰竭。很少有病人以单纯疱疹病毒肺部感染为第1原因入院。 二、发病机制 1、单纯疱疹病毒感染的体内过程可分为5阶段：初次皮肤黏膜感染，神经节急性感染，潜伏感染，重新激活，反复感染。在易感宿主，接种有致病力的病毒到皮肤黏膜后，可发生初次感染。病毒复制使得子代病毒播散至邻近的细胞，然后播散至感觉神经的皮肤黏膜支配区。病毒到达神经节的神经细胞核，引起潜伏感染。病毒潜伏可为终生，亦可为病毒重新激活终止，导致临床无症状或症状明显。无证据表明神经节潜伏感染后病毒可被消灭。

单纯疱疹病毒性肺炎的临床表现与其他下呼吸道感染近似： 1、咳嗽，气急，发热(>38.5℃)，白细胞降低，肺部啰音，低氧血症，呼吸功能不全，氮质血症，常见的初发症状为气急和咳嗽，HSV肺炎可伴有皮肤黏膜HSV损害，且早于肺炎出现，可同时伴有弥漫性真菌，巨细胞病毒或细菌感染，单纯疱疹病毒性气管支气管炎可表现为常规治疗无效的支气管痉挛或狭窄，病人可无慢性肺部疾病和无免疫抑制性疾病，有时可引起急性呼吸衰竭需机械通气治疗。 2、HSV肺炎的临床表现和放射学表现为非特异性，单纯疱疹病毒性肺炎的诊断，除肺炎临床表现外，须依靠HSV肺部感染的组织学依据和肺部病毒的分离，直接从下呼吸道分离出病毒，最好从肺组织，具有明确的诊断意义，气管镜检查结合细胞学检查和病毒培养有诊断意义，虽然并非必须，但可提供组织标本，纤维支气管镜检查显示气管支气管黏膜溃疡和(或)覆盖有假膜，该检查可引导抽吸，支气管冲洗或活检，细胞学和组织学检查可提供HSV感染的特异性证据：多核巨细胞和核内嗜酸性包涵体，另外活检标本检查示炎性浸润，实质坏死和出血。 3、在免疫抑制的患者，如有广泛的皮肤黏膜单纯疱疹病毒感染并且伴有局限性或广泛性的肺部浸润，尤其存在食道炎或气管炎或发现单纯疱疹病毒播散至其他器官时应考虑疱疹病毒性肺炎，进一步讲，口腔黏膜单纯疱疹病毒感染的病人进行气管插管时应考虑继发单纯疱疹病毒性肺炎的可能，应当进行病毒的肺活检组织病毒培养，组织学检查，通过免疫荧光进行单纯疱疹病毒抗原的组织检查。 在常规治疗无效的急性支气管痉挛病人应考虑单纯疱疹病毒下呼吸道感染的可能。

一、细胞培养 组织培养为最敏感和特异的诊断方法，亦可用于病毒的分型，在病毒高滴度的标本，24～48h内可获得阳性结果，接种后72h内在90％的培养基中可产生特征性的细胞病变效应；而在低滴度的标本，7天后方可看到特征性变化，然而，组织培养并不能始终确立病毒的存在，这是因为标本的收集和运送欠妥以及使用抗病毒药可能出现假阴性。 二、检测病毒 1、Papanicolaou(Pap)或Tzank试验：是快速，便宜的细胞诊断方法，先进行病变部位的刮片细胞染色，能在20min内显示细胞改变，即多核巨细胞形成，胞质空泡样变和包涵体，阳性涂片结果可靠，但不能区分水痘-带状疱疹病毒(varicella-zostervirus，VZV)和HSV-1或HSV-2，阴性涂片亦不能排除疱疹病毒感染，在理想情况下，Tzanck涂片约50％阳性，其敏感性和特异性均较低，且依靠检测者经验；由于许多技术和实际原因，应用受限。 2、单克隆抗体间接免疫荧光染色检查：用于病灶刮片检查，敏感度为78％～88％，假阳性少见，直接电子显微镜检查很诱人，因为可在2h内完成，但敏感性多变，特异性低，酶联免疫吸附试验用于单纯疱疹病毒的检查，敏感度可达95％，特异性高，但标本收集后如不立即检查其敏感度下降，亦有采用放射免疫分析法检查单纯疱疹病毒，荧光素标记抗体试验，间接免疫过氧化物酶试验或使用单克隆抗体的酶免疫分析法等，这些方法价格低廉，快速，不需要细胞培养技术，新近产生的用单克隆抗体进行直接荧光素标记抗体染色的离心技术快速敏感，但更常用于巨细胞病毒的诊断，使用免疫荧光直接检测HSV抗原，特异性高但敏感性差，且依靠标本质量。 酶免疫测定法(EIA)测HSV抗原，有培养放大技术和直接检测技术，研究结果显示：HSVEIA对各种来源的标本高度敏感(93.7％)，高度特异(96.6％)；方法简单，重复性好，快速(4h)，标本受细菌污染时影响结果，已治愈或正在进行抗病毒治疗的病人结果不可靠，气管支气管标本和下呼吸道分泌物的病毒培养，阳性结果通常需2～5天，但阴性结果需2周才能确定。

1、接受骨髓移植的病人如移植前血清HSV抗体阳性移植后头5周，80％的病人有病毒重新激活的机会。HSV抗体阳性的急性白血病病人在诱导化疗期间25％产生HSV感染。亦有作者发现：48％的急性白血病病人开始诱导化疗后平均17天产生HSV重新激活。另一研究提示：HSV抗体阳性的病人66％病人病毒重新激活，HSV抗体阴性的病人则无感染。免疫受损的癌症患者HSV反复感染，尤其是血液肿瘤，可能比无免疫受损的病人更为多见、严重和持续时间长。如未进行抗病毒治疗，病毒可持续播散，病灶加重，合并细菌和真菌感染的危险性增加。 2、阿昔洛韦的预防HSV感染作用在急性白血病化疗或准备接受骨髓移植的患者，效果明显，静脉用药尤佳。在血清抗体阳性的其他癌症患者应暂时不进行预防性用药，除非确定在化疗时合并HSV感染。一旦用药应在整个化疗期间持续用药，或用至免疫抑制状态恢复。急性白血病诱导化疗的患者，在白细胞缺乏症和化疗的巩固维持阶段应继续用药。骨髓移植患者移植后阿昔洛韦至少用药4～6周。预防性静脉应用阿昔洛韦每12小时250mg/m2，在90％的病人可产生病毒抑制。根据阿昔洛韦的药代动力学，每12小时75～125mg/m2静脉应用亦可能有效。预防性口服阿昔洛韦亦有效，800mg口服，每天2次，可有明显的预防作用。然而，在癌症病人，静脉和口服用药可联合应用，尤其当病人有恶心、呕吐、吞咽困难时。阿昔洛韦预防性口服应限制于可能感染的人群。

一、治疗 1、阿昔洛韦证明有确切疗效的预防和治疗HSV感染的药物。该药为一种非环状嘌呤核苷类似物，为HSV-1、HSV-2和VZV的抑制性药物。药物须被病毒特异的胸腺嘧啶核苷激酶(thymidinekinase，TK)磷酸化后才能抑制病毒DNA聚合酶，而对无感染的细胞则无此作用，从而可相对特异地阻滞病毒增殖，这亦可解释该药的相对低毒性。阿昔洛韦静脉使用耐受性较好，但可引起局部疼痛和静脉炎。9mg/kg的剂量给药后血浆峰值浓度大约9μg/ml，而敏感HSV-1和HSV-2的ID50常低于1μg/ml。口服阿昔洛韦吸收较差，其生物利用度仅20％，血浆半衰期约3h，85％～90％以原形从尿中排出。口服阿昔洛韦可引起恶心，持续用药可消失。局部用5％的阿昔洛韦可引起烧灼感，患者一般能耐受，局部用药仅限于皮肤(如口唇，面部，外生殖器)，不能用于黏膜表面。5％的病人静脉应用每8小时5mg/kg可引起可逆性的肾功能损害，为阿昔洛韦在肾小管结晶所致。该药亦可有神经毒性，包括嗜睡、震颤、谵妄和脑电图异常。阿昔洛韦的神经毒性常可通过静息性或意向性震颤预知。每克阿昔洛韦用800～1000ml的液体水化可避免其毒性。

可同时伴有弥漫性真菌、巨细胞病毒或细菌感染。慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心、肾功能不全、慢性肝病。必须区分肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染的不同。呼吸道感染虽然有咳嗽、咳痰和发热等症状，但各有其特点，上、下呼吸道感染无肺实质浸润，胸部X线检查可鉴别。

一、单纯疱疹病毒肺炎食疗方： 1、鱼腥草、生山楂各15克，水煎饮。 2、绿豆30克，芦根50克，加水煎饮。 3、另可服绿豆汤或赤小豆汤。 二、单纯疱疹病毒肺炎吃哪些食物对身体好： 宜进清热解毒作用之清淡食品，如绿豆芽、冬瓜、黄瓜、丝瓜、小白菜、鲜藕、马兰头、荠菜、芹菜等。宜以绿豆衣、金银花泡汤代茶。可多吃西瓜。多饮水。 三、单纯疱疹肺炎最好不要吃哪些食物： 忌烟酒、咖啡、浓茶水等。忌食辛辣鱼腥及鸡、狗肉、虾、蟹、猪头肉、鹅肉、甜腻之品。