呼吸肌疲劳症

呼吸肌疲劳大多是由疾病本身造成的，现已发现脓毒血症、多器官功能衰竭、机械通气、高碳酸血症(酸中毒)及多种药物都能引起神经肌肉功能的异常，并成为上述疾病病理生理过程中重要的一环。 总之，呼吸肌疲劳和无力在危重病和COPD等慢性病中十分常见。除疾病本身的作用外，多种药物如糖皮质激素、肌松剂、氨基糖苷类抗生素等都可诱发或加重呼吸肌疲劳。呼吸机应用不当也可造成膈肌功能障碍。各种检查呼吸肌疲劳的方法特异性及准确性都较差，且难以常规临床应用。重视临床体检可及时发现呼吸肌疲劳的存在。

呼吸肌疲劳症患者可表现为呼吸频率加快、呼吸不同步(如周期性腹压及胸压呼吸交替、错乱和不平行腹压呼吸、腹部双峰行呼吸运动)以及胸腹矛盾呼吸等。

呼吸肌疲劳症的检查包括实验室检查和其他辅助检查，其具体检查方法如下所述。 一、实验室检查 1、最大吸气压(MIP) 指在残气位(RV)或功能残气位(FRC)，气道阻断时，用最大努力吸气能产生的最大吸气口腔压。MIP测定的主要临床意义有以下几点。 （1）在神经肌肉疾病时对吸气肌的功能作出评价，为疾病的诊断和严重程度的判断提供参考，当MIP<正常预计值的30％时，易出现呼吸衰竭。 （2）评价肺部疾病、胸廓畸形及药物中毒时患者的呼吸肌功能。 （3）用于预测撤机，一般认为MIP<-30cmH20时撤机成功的可能性大。但用MIP预测撤机时假阴性率很高，主要原因是测量时患者不能很好的配合。 2、跨膈压(Pdi) Pdi是指膈肌收缩时膈肌胸、腹侧的压力差，代表膈肌的收缩能力。最大跨膈压(Pdimax)是指在功能残气位(或残气位)，气道阻断状态下以最大努力吸气时产生的Pdi最大值。Pdimax反映了膈肌作最大收缩时所产生的压力，是评价呼吸肌肌力的可靠指标。膈肌疲劳时Pdi与Pdimax均降低，当Pdi不能维持在40％的Pdimax水平时，即提示有膈肌疲劳。测定跨膈压的方法较复杂，需经食管气囊和胃内气囊分别测定食管内压和胃内压，吸气相时两者的差值即为Pdi。 3、膈肌张力-时间指数(TTdi) 该指标是反映呼吸肌耐力的良好指标。对呼吸肌而言评价耐力比力量更重要。肌肉的耐力取决于能量供给、肌肉纤维的组成及其做功的大小，做功的大小又取决于肌肉收缩的力量和持续的时间。膈肌的力量个体差异很大，为减少个体差异，将膈肌收缩产生的Pdi的平均值和Pdimax的比值用来反映收缩强度，吸气时间(Ti)与呼吸周期总时间(Ttot)的比值反映膈肌收缩持续的时间，两者的乘积即为TTdi，用公式表示为：TTdi=Pdi/Pdimax×Ti/Ttot。在有吸气阻力负荷存在的情况下，当TTdi值<0.15时不容易发生膈肌疲劳，而当TTdi值>0.15时发生膈肌疲劳的时间将明显缩短。应注意的是，TTdi的测定是在人为设置阻力的情况下完成的，与自主呼吸可能有较大差距。因此如何确定各种不同疾病状态下呼吸肌疲劳的域值需进一步探讨。

呼吸肌疲劳或功能衰竭如果在呼衰的发生中起重要作用，则应首先纠正和去除引起呼吸肌功能障碍的诱因。总的原则有：保证呼吸肌足够的能量供应，包括补充营养、纠正电解质异常特别是磷和镁的异常、纠正低氧血症和高碳酸血症、改善心输出量等；针对呼吸肌疲劳进行特异性治疗，包括补充营养、呼吸肌功能锻炼、呼吸肌休息等。其具体预防措施如下所述。 一、补充营养 研究表明，多数慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者存在营养代谢障碍，主要表现为患者处于高代谢状态，能量需求大于能量供给。多种因素可影响患者的能量供应，如食欲不振、胃肠营养物的不良作用、进食时低氧血症、进食高碳水化合物时CO2产量增多超出通气能力等。动物实验及人体研究都已证实，营养不良可使Ⅱ型肌肉纤维萎缩，导致肌肉无力。当患者的实际体重低于平均标准体重的71％时，最大经口吸气压、肺活量和最大自主通气量均明显低于正常人。补充营养可增加吸气压力和体重，在撤机过程中适当补充营养，给足热量可增强呼吸肌功能，提高撤机的成功率。关于补充营养对肌肉疲劳的疗效还存在一定的争议，造成结论不同的原因与患者营养不良的程度、营养补充的方式和时间等多因素有关。此外，补充营养能否对COPD患者的预后产生影响亦需进一步证实。 二、功能锻炼 对呼吸肌功能进行针对性锻炼不但能改善呼吸肌功能，还能增加整体运动能力。通常认为，呼吸锻炼仅适用于中度通气功能损害伴有气促的患者，对重度通气功能损害者不宜应用呼吸锻炼。呼吸锻炼应遵循3个基本原则：负荷性、针对性和可逆性。锻炼应循序渐进，不可急于求成，应在一定的强度负荷下针对某一特定功能长期锻炼。主要目标是增加呼吸肌的力量和耐力以及增强抗疲劳能力，过度锻炼有可能加重呼吸肌疲劳和导致肌肉损伤。

呼吸肌疲劳症的药物治疗仍存在很大争议。有实验表明氨茶碱能增加膈肌的收缩力和耐力，但实验中用于评价膈肌功能方法的准确性不高，因此所得结论可靠性差。也有实验表明地高辛、β2受体激动剂、咖啡因等能增加膈肌力量，但其确切疗效均有待于进一步证实。对慢性阻塞性肺疾病患者，近来有人使用促进合成代谢的激素（生长激素睾丸素等）来增加肌肉骨骼肌力量，改善生活质量，其确切疗效和价格/效益比需进一步评价。

呼吸肌疲劳症可并发隔肌疲劳。膈肌疲劳是膈肌在负荷下收缩力减弱和收缩速度减慢，这种下降可通过休息而恢复。愈来愈多的资料表明，膈肌疲劳在呼吸衰竭的发生机理中有重要意义，它是导致高碳酸血症性呼吸衰竭的重要原因之一。因此，要积极治疗呼吸肌疲劳症，防止膈肌劳损的发生。

呼吸肌疲劳症患者饮食宜清淡，多吃蔬果，合理搭配膳食，注意营养充足。患者宜吃润肺养气的蔬菜汤；宜吃含有维生素C的水果；宜吃含非饱和脂肪酸丰富的食物。忌吃刺激性的蔬菜；忌吃油炸的食物；忌吃腌制的蔬菜。