支气管结核

支气管结核的发生是由于结核杆菌感染感染所致，其具体发病原因及作用机制如下所述。 一、结核杆菌感染 成人支气管结核最常见的感染途径是肺内病灶中结核分支杆菌直接植入支气管粘膜，其次肺内病灶也可通过支气管周围组织侵及支气管粘膜；结核分支杆菌也能经血行播散和淋巴引流首先侵袭支气管粘膜下层，然后累及粘膜层。儿童支气管结核多因邻近纵隔淋巴结核侵蚀支气管，引起结核性支气管炎。 二、发病机制 1、管道播散：最常见，由局部病灶或空洞内的结核菌经支气管引流，直接侵入支气管黏膜，或经黏膜腺管口侵入支气管壁。 2、邻近病灶蔓延：肺内病灶中的结核菌直接蔓延到附近的支气管。支气管结核的病因是支气管旁淋巴结的干酪病变压迫、腐蚀、穿透邻近的支气管壁，蔓延至支气管。 3、血行播散：在急慢性血行播散时，支气管结核的病因可能是支气管粘膜下层的结核播散，但极少见。

支气管结核起病缓慢，症状多样且缺乏特异性：咳嗽71％～100％，咯痰41％～95％，发热24％～50％，盗汗50％，呼吸困难19.7％～35％，体重减轻2.6％～30％，咯血19.7％～25％，胸痛15％，喘息10％～15％，声嘶10％，局限性喘鸣音3％，无临床症状者2.6％～24％。

支气管结核的检查包括细菌学检查、纤支镜检查、聚合酶链反应及影像学检查，其具体检查方法如下所述。 一、细菌学检查 常规痰抗酸染色镜检阳性率4.3％～68.8％，多数报道在30％以下。痰结核分支杆菌培养阳性率10.7％～100％，儿童胃液结核分支杆菌培养阳性率较高。细菌学检查阳性率不高的原因可能是多方面的，如引流支气管不通畅、含有结核分支杆菌的坏死物不易排出体外或毛刷不易刷到结核性分泌物、痰含菌量少、病灶为粘膜下浸润、增殖病灶处于相对静止状态、病例选择和检测方法不同等。近年有人提出在纤支镜直视下用直径2mm硅胶管深入病变的亚段细支气管吸取分泌物做厚涂片检查，阳性率可达20.8％。采用毛刷涂片，支气管冲洗液涂片培养，术后痰涂片均是痰细菌学检查的良好补充。不同采样标本，不同检测方法联合应用可提高支气管结核（EBTB）的阳性检出率。 二、组织、细胞学检查 经纤支镜支气管内采样做组织、细胞学检查是诊断EBTB最重要的手段，对细菌学检查阴性的EBTB诊断价值更大。EBTB常见的镜下表现为粘膜肥厚狭窄（43％）、充血水肿（20.6％）、糜烂溃疡（18.2％）、疤痕狭窄（18.2％），不同程度的狭窄可达90％以上。但肉眼观察无法做出正确诊断。组织病理学改变主要是干酪样、非干酪样肉芽肿，有类上皮细胞、淋巴细胞浸润。典型改变仅占36％，艾滋病（AIDS）合并EBTB者缺乏结核性肉芽肿的特征性改变。EBTB细胞学特征是坏死较为彻底，坏死物水分少，含脂多，易干燥呈颗粒状。结核结节周围无游离的纤毛柱状细胞，纤毛柱状细胞排列仍有极性，游离缘清晰，柱状结构存在，核呈桑椹样排列。上述特征不同于肿瘤凝固性坏死和异物型多核巨细胞。细胞学检查阳性率并不低于细菌学检查，在一定程度上可弥补细菌学检出率低的不足。

支气管结核的预防应从消灭传染源、保护易感人群和切断传播途径三方面着手，其具体预防控制方法如下所述。 1、消灭传染源 建立结核病监测网络，及时发现病人，积极彻底治疗，可迅速控制传染源。有效的化疗虽然需数月才能使痰菌阴转，但2周内可使患者的传染性降低到几乎消失。 2、保护易感人群 接种卡介苗是预防结核病最有效的办法，新生儿出生时即接种，以后每5年补种，直至15岁。接种卡介苗有划痕法和皮内注射法两种。在青少年中，对结素试验阳性者，可采用异烟肼化学性预防，每日300mg，持续半年到1年。 3、切断传播途径 活动期病人带口罩、不随地吐痰、防止大笑和情绪激昂的讲话、保持室内通风、空气清洁、紫外线照射消毒等，都是切断传播途径的有效手段。

支气管结核（EBTB）的治疗包括全身治疗、局部治疗及手术治疗，病期和及时正确的治疗是决定本病预后的关键。其具体治疗方法及作用机制如下所述。 一、全身治疗 与肺结核治疗相同，绝大部分病例在化疗3个月后痰菌培养阴转，疗程以12～18个月为宜。在以下两个方面使用激素得到认可。 1、对结核分支杆菌呈超敏状态者。 2、儿童纵隔淋巴结核引起的结核性支气管炎，激素治疗疗效明显。 给药方法为头6d，泼尼松龙由5mg/kg.d减至1mg/kg.d，以后20d维持1mg/kg.d，并在6周内逐渐减药并停药。另一种给药方法是在头2周给予泼尼松龙2mg/kg.d，以后在2～3个月内逐渐减药并停用。炎症早期激素可消退炎症，改善通气。但激素可能无法预防和消除支气管纤维性狭窄的形成和发展。 二、局部治疗 雾化吸入抗结核药物已广泛用于EBTB的辅助治疗，应用价值已经得到了肯定。全身治疗加异烟肼（INH)200mg/d雾化吸入，支气管狭窄症状减轻，同时呼吸道症状也得到有效的改善。 经纤支镜局部治疗： 1、病变支气管药物灌注多为先将分泌物吸尽，生理盐水冲洗吸出后，注入异烟肼0.3g、氧氟沙星0.2g、阿米卡星0.2g，生理盐水5ml（1次/周），3个月痰菌阴转率81％。 2、病变支气管粘膜定点注药主要用异烟肼0.2～0.3g、阿米卡星0.2g或链霉素1.0g，多为1次/周，8～16次不等。对充血水肿、增殖结节型病变疗效可达95％左右。 3、其它气管内治疗：包括Nd-YAG激光治疗、高频电刀治疗、冷冻治疗、微波治疗和管腔内安置支撑架及球囊扩张治疗大气道狭窄等。上述气管内治疗报道较少，病例数有限，临床经验不多，难以客观全面地评价其应用价值。 近年有报道采用体外紫外线血液辐射疗法辅助治疗结核性支气管炎。经治疗后患者痰结核分支杆菌数量明显减少，红细胞沉降率恢复正常。认为该法能加强治疗作用。

支气管结核可并发支气管扩张、肺不张、支气管哮喘，其具体并发症状如下所述。 1、支气管扩张症 肺结核常见的并发症。而肺结核是支气管扩张最常见的原因之一。无论是儿童原发肺结核，还是成年晚期慢性纤维性肺结核、支气管内膜结核、肺不张及胸膜炎等均可引起程度不同的支气管扩张症。 2、肺不张 肺不张不是一个独立疾病，而是某些胸部疾病特别是肺结核的合并症。肺不张是肺内的部分或完全无气，因而不能膨胀，肺容积缩小。可发生在一侧肺、一肺叶或一肺段。早期大部分是可逆的，治疗及时肺可以复张。若持续时间较久，大量纤维组织增生，广泛的纤维化使肺体积缩小，形成肺萎陷则呈不可逆性。肺结核支气管淋巴结核或支气管内膜结核，是肺不张常见原因之一。在结核科临床上需要与其他原因引起的肺不张，特别是恶性肿瘤所致肺不张进行鉴别诊断，以防误诊和误治。 3、支气管哮喘(简称哮喘) 由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症。其主要临床特征是气道的高反应性和气道阻塞。结核病常常因各种原因并发哮喘，其发病率比健康人高5倍。

支气管结核患者宜进食富含蛋白质、铁、维生素及钙等饮食，其具体饮食注意事项如下所述。 1、供给充足的蛋白质和铁。饮食中应多吃瘦肉、动物肝脏、豆腐、豆浆等。这些食物不仅富含优质蛋白质和铁，而且又无增痰上火之弊，可以增强病人体质，提高抗病力，促进损伤组织的修复。 2、多吃含有维生素A、C及钙质的食物。含维生素A的食物，如猪肝、蛋黄、鱼肝油、胡萝卜、韭菜、南瓜、杏等，有润肺、保护气管之功效；含维生素C的食物有抗炎、抗癌、防感冒的功能，如大枣、柚、番茄、青椒等；含钙食物能增强气管抗过敏能力，如猪骨、芝麻酱等。需注意的是，奶制品可使痰液变稠，不易排出，从而加重感染，所以要限制牛奶及其制品的摄入。 3、增加液体摄入量。大量饮水，有利于痰液稀释，保持气管通畅。每天饮水量至少2000ml(其中包括食物中的水分)。 4、经常吃食用菌类能调节免疫功能。香菇、蘑菇等可以增强人体抵抗力，减少支气管哮喘的发作。