社会获得性肺炎

1、发病原因 社会获得性肺炎的病原主要涉及细菌、支原体、衣原体和病毒4大类。就细菌病原来说，社会获得性肺炎，除结核杆菌和军团菌可直接通过飞沫将菌吸入到肺实质，假单胞菌可直接定居于气管外，其余均为通过吸入来自自体咽喉部的感染因子而获得的。临床较为常见的社会获得性肺炎的细菌病原是肺炎链球菌、结核分枝杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、克雷伯杆氏菌和卡他摩拉克菌等。社会获得性肺炎的病毒病原有甲、乙型流感病毒，1、2、3型类流感病毒，呼吸道合胞病毒和腺病毒等。其他微生物病原有肺炎支原体、肺炎衣原体和鹦鹉热衣原体等。 2、发病机制 导致社会获得性肺炎的致病微生物有3个来源。一是直接吸入周围空气中的感染颗粒。二是误吸入口、鼻、咽、喉部位的微生物。三是邻近部位感染病灶内的病原体穿透或播散至肺组织。第1种情况主要发生在与某些呼吸道感染源的密切接触或处于某种呼吸道病原体流行期间的流行地域内时，第3种情况较少见，如膈下脓肿穿破横膈至右肺或金葡菌败血症血行肺内播散等，在临床上尤以第2种情况最为常见。上呼吸道正常菌群主要由多种需氧细菌混合寄生，如链球菌属、葡萄球菌、肺炎链球菌、奈瑟菌属（包括脑膜炎奈瑟菌）、类白喉杆菌、嗜血杆菌属，少数健康人群还可以有革兰阴性杆菌寄生，如大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、乳酸杆菌、梭形杆菌及少见的螺旋体和白色念珠菌等。此外，还有大量厌氧细菌在牙和牙龈间隙寄生，其每毫升唾液中的细菌浓度可高达108。 另外一些导致社会获得性肺炎的病源微生物则分布于自然界中或一些动物身上。如军团菌是一种常见的环境污染菌，主要通过污染水的气雾传播，真菌广泛分布于热带和亚热带较潮湿的自然界中，其孢子随尘土飞扬进入呼吸道。支原体广泛分布于自然界中，亦可寄生于人体，但平时不致病，急性患者为感染源，由飞沫经呼吸道吸入而感染他人。能导致肺炎的立克次体在临床常见的有两种，一是贝氏立克次体。二是普氏立克次体，前者引起Q热肺炎，牛羊为主要传染源，病原体自动物体内排出后呈气溶胶状态，主要自呼吸道吸入人体致病。后者引起斑疹伤寒立克次体肺炎，主要通过人虱叮咬的皮肤破口或皮损部位侵入人体致病。在衣原体属微生物中，过去人们只知道鹦鹉热衣原体可导致人发生间质性肺炎。1986年Grayston首先发现了肺炎衣原体，它不同于沙眼衣原体和鹦鹉热衣原体，其主要区别是肺炎衣原体的外膜蛋白上抗原决定簇较少，感染时为非免疫显性抗原，人是仅知的宿主，以8～9岁和大于70岁的老年为感染的两个高峰，临床表现与鹦鹉热肺炎相同，但70％～90％为亚临床型。2000例肺炎患者的血清标本进行检测发现，肺炎衣原体的感染率为8％，年发病率1‰，70岁以上人群为3‰。

一、前驱症状：社会获得性肺炎的前驱症状较医院内获得性肺炎发生率高，常出现在肺炎发病初期，相当一部分病人有明确的受凉或过度疲劳的诱因，其前驱症状主要有鼻炎样症状或上呼吸道感染的症状，如鼻塞，鼻流清涕，喷嚏，咽干，咽痛，咽部异物感，声音嘶哑，头痛，头昏，眼睛热胀，流泪及轻度咳嗽等，并非每一个社会获得性肺炎患者都会有前驱症状，其发生率依病原体不同一般在30％～65％之间。 二、全身毒血症表现：绝大多数社会获得性肺炎患者都会不同程度地出现全身毒血症样症状，如畏寒，寒战，发热，头昏，头痛，全身肌肉和关节酸痛，体乏，饮食不佳，恶心，呕吐，重症患者还可出现神志障碍或精神症状。 三、呼吸系统症状：即咳嗽，咳痰，咯血，胸痛，呼吸困难五大症状，在不同的病原体和不同的患者，以上五大症状的发生率及其特征各不相同，而并非每一个患者或每一种病原体所致的肺炎都会同时出现以上五大症状，如支原体肺炎常表现为干性呛咳，重者伴胸骨后疼痛；病毒性和浆细胞性肺炎咳嗽可逐渐加重，但胸痛和气促较少见，年轻人发作时常表现为典型的急性症状，而老年或重症患者咳嗽，咳痰较少，甚至常无明显呼吸道症状，免疫缺陷患者肺炎发病早期可仅表现为呼吸频率增快，发热，不安，也可无明显呼吸道症状，典型的肺炎链球菌肺炎可咳铁锈色痰，葡萄球菌肺炎时有咳脓血痰，克雷白杆菌肺炎患者咳痰可呈砖红色，铜绿假单胞菌肺炎脓痰中可带淡绿色，厌氧菌肺炎患者可咳脓性恶臭痰，由于近年来抗生素的广泛应用，目前临床上所见的社会获得性肺炎患者在呼吸道症状表现上以轻型或不典型者为多。 四、肺外症状：肺炎除直接导致呼吸道症状外，还可出现肺外症状，如肺尖部病变可反射性引起肩臂痛，后部病灶可刺激后胸膜表现为腰背部疼痛，少数下叶肺感染刺激横膈可出现上腹疼痛并向肩部放射，可同时有嗳气和呃逆，全身毒血症可在某一个系统表现更为突出，如剧烈头痛，恶心，呕吐频繁及重症患者的神志障碍和精神症状显著等，以上肺外症状发生率虽不高，但容易转移人们的注意力而发生误诊，在诊断及鉴别诊断中应给予重视。

一、血液检查 1、血象变化：大多数细菌性肺炎有明显的周围血白细胞总数增高，中性白细胞比例增加，严重病例还可出现核左移及中毒颗粒，少数细菌性肺炎如大肠埃希菌，铜绿假单胞菌所致的肺炎白细胞总数可以正常或轻度增高，但中性白细胞的比例一般都有增加，细菌性肺炎患者如出现白细胞总数减低，常提示预后不佳，病毒性肺炎或其他病原体所致的肺炎白细胞计数可无明显变化，病毒性肺炎患者周围血白细胞计数还可低于正常，若同时合并细菌感染则会有白细胞数增高，在判断肺炎患者的血象变化时，应注意患者的骨髓造血储备功能状态，是否存在酒精中毒与肝肾衰竭等，因以上因素均可能影响炎症反应时白细胞计数的变化。 2、骨髓象变化：一般轻症肺炎骨髓象可无明显变化，中度以上肺炎患者骨髓象可因炎症的刺激作用呈反应性增生样改变，中毒症状明显的重症肺炎或同时合并败血症患者骨髓象可表现为造血功能减低或受到明显抑制，但一般均为可逆性，随病情的好转而恢复正常。 3、血气分析：一般肺炎由于过度换气动脉血气分析常表现为轻度低二氧化碳血症和呼吸性碱中毒，血液灌流经过无换气功能的肺泡实变区域，因通气/血流比例失调及生理性分流可导致低氧血症，大面积重症肺炎或并发严重支气管痉挛，呼吸衰竭及全身败血症患者可发生严重的低氧血症，呼吸性和（或）代谢性酸中毒。 4、病原学检查：细菌，真菌，支原体，立克次体等病原体感染性肺炎可作血或骨髓的病原体培养，其阳性结果对明确病因诊断，指导治疗及判断预后都具有肯定意义，但一般情况下阳性率不高，只有在病程早期一段短暂的菌血症或并发败血症时，血培养的阳性率才会提高，如早期应用抗生素后再取血标本则阳性率更低，因此，应在抗生素应用之前及早抽血标本送细菌培养。

对社会获得性肺炎采取综合预防措施是很重要的。对有慢性疾病患者应适当注意加强营养支持疗法，改善宿主防御机制，增强宿主免疫功能，如每年用流感疫苗，或肺炎球菌疫苗，此疫苗对85％～90％细菌感染有效，其抗原诱导产生特异性抗体增加调理作用，吞噬作用和白细胞、其他吞噬细胞的杀肺炎球菌作用。肺炎疫苗肌内注射或皮下注射每次0。5ml。对非宿主因素，注意在流感流行中，尽量限制暴露于人群中；在危险人群中，采用最有效抗流感A病毒的药物如金刚烷胺，或和金刚烷胺同类药。也可采用被动免疫治疗如静脉注射免疫球蛋白，可降低细菌感染危险性；如γ-球蛋白：每公斤体重400mg，静脉注射，每3周1次，或每公斤体重500mg，或250mg。每4周1次，但疗效无差别，以低剂量预防为妥。总之，预防社会获得性肺炎是重要的有效方法。

该部分资料正在完善中。

社会获得性肺炎是在院外由细菌、病毒、衣原体和支原体等多种微生物所引起的。常见的并发症有：肺不张、肺脓肿或脓胸，较少见的并发症有中毒性心肌炎、中毒性休克、肺水肿、呼吸衰竭、肾功能不全、脑炎、脑膜炎、药物热以及长期使用大量广谱高效抗生素所致的二重感染和菌群失调。

1、食疗：绿豆薏米粥 主料：薏米30克，绿豆30克 辅料：薄荷6克 调料：冰糖15克 制作方法： 1、将薄荷用水煎约30分钟，取汁去渣备用。 2、将绿豆用开水浸泡后，用水煮至半熟。 3、加入薏米同煮至豆熟米烂。 4、然后调入薄荷水及少许冰糖即成。 功效：有清热解毒、利咽之功效，适用于肺炎高热或热退后咳嗽胸痛。 2、饮食方面吃富含优质蛋白的食物。在某种意义上将，蛋白质是决定我们身体免疫力高低的物质基础，如果成年人体内缺乏蛋白质，会造成体力下降、脑力不济、浑身乏力、提早衰老、容易生病，皮肤失去弹性和光泽；因此，要预防肺炎，在日常的饮食中，如果能注意多吃富含优质蛋白质的食物，如精瘦肉、螃蟹、海鱼、奶制品、豆制品、鸡蛋等，以提高人体的免疫力，免受外来病原的侵袭。