老年吸入性肺炎

老年吸入性肺炎的发病原因主要有以下3点： 1、细菌在口咽部寄植是引起吸入性肺炎的重要因素。 2、胃食管反流慢性胃部疾病，胃肠功能紊乱、胃液分泌减少、胃酸下降等因素可增加误吸的机会。 3、放射、物理、化学等因素也可引起肺炎。

老年吸入性肺炎根据病因不同大致可以分为4种类型，它们的临床表现分别为以下描述。 一、经细菌性吸入肺炎 多起病隐袭，老年性肺炎由于高龄或伴基础疾病，表现多不典型，常缺乏肺炎的肺部症状，且发病率高，病死率高，并发症多，发病前多有引起误吸的病史及相关的危险因素，但有29％为无明确误吸，在睡眠或其他情况下无声无息的吸入。 1、症状 （1）典型症状：表现为寒战、发热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰等典型呼吸道症状，在老年中很少见；以发热、咳嗽、咳痰最多是(60％)，即使有症状亦轻微，仅表现咳嗽无力、排痰困难、为白痰或脓痰，形成肺脓肿后咳大量脓臭痰(提示合并厌氧菌感染)；高热者极少，多表现为低热，体温38℃以下，发生寒战者少见，胸痛、咯血少见，典型的铁锈色痰极少见。 （2）不典型症状：老年性肺炎最常见的表现为患者健康状况的日渐恶化：食欲不振、厌食、倦怠不适、活动能力下降，急性意识障碍、恶心、呕吐、体重减轻、尿便失禁甚至精神错乱等，或仅表现为原有基础疾病的恶化或恢复缓慢；在老年最早出现的症状常为呼吸加快，心动过速(30％～60％)，呼吸困难常比其他临床表现早出现3～4天，故老年肺炎的发病时间和持续时间很难确定。 （3）另有少数表现胃肠道症状，如呕吐、腹泻、腹胀等或与呼吸道症状伴发。 2、体征 （1）典型的肺实变体征少见，病变部出现语颤增强，叩诊实音。 （2）25％的病例可听到肺部湿啰音，更多(49％)听不到湿啰音。 （3）部分可听到干鸣音。 （4）无异常体征的占1/4。 （5）出现脓胸时可呈胸腔积液体征。 二、化学吸入性肺炎 1、症状 多有误吸或呛咳的病史，与诱因有关，初期无症状，可于吸入数小时后(多2h内)出现症状：主要表现为因喉反射性痉挛和支气管刺激而引发喘鸣、剧咳、呼吸困难、神志不清者吸入时常无明显症状，与1～2天后突发呼吸困难、发绀、咳浆液性泡沫痰、带血、食管和支气管瘘引起的吸入性肺炎每于进食后出现痉挛性咳嗽和气急。

老年吸入性肺炎通过以下检查结果进行分类、病情诊断。 一、实验室检查 1、细菌性吸入肺炎 （1）血象 白细胞增多者一般在(10～15)×109g/L，但有一半的患者白细胞增高不明显，但90％的病例可有核左移，有时中性粒细胞内可见中毒颗粒，50％的可有贫血。 （2）血沉 多增快。 （3）易出现电解质紊乱 以低钠、低钾多见，当饮食不佳，呕吐、腹泻及应用利尿药后尤甚。 （4）常合并低蛋白血症 ALB<39g> （5）病原学检查 是诊断细菌性吸入性肺炎的重要依据，包括痰涂片、痰及下呼吸道分泌物图片检查、痰血及胸液的细菌培养。细菌检查特异性高最常见的标本是痰及下呼吸道分泌物。 （6）痰的细菌学检查 是确定老年性肺炎病原学诊断的重要方法，选择恰当抗生素的依据，应尽可能在用抗生素前作此项检查，临床的实际情况是做出肺部感染或肺炎的诊断比较容易，但判断病原却较困难。由于老年呼吸道排痰能力减弱加上不能很好配合，故所留痰标本常不能代表下呼吸道的状况，故合格痰标本的采集很重要，方法： a、要先漱口3次，用力咳出深部痰，置之无菌痰盒中，立即送检，同时痰涂片：鳞状上皮细胞<10>25/HP，或二者比值(白细胞/上皮细胞)<1∶2.5，则该痰标本可信度高。 b、环甲膜穿刺吸痰法。 c、经纤支镜加保护性毛刷取痰法：在部分重症或经验性治疗无效的老年性肺炎迫切要求可靠的病原学检查，但其他取痰法易受污染影响结果判断，目前最常用的技术为纤支镜检查(活检、灌洗、保护性毛刷取样)或经皮肺活检，此为侵袭性诊断技术，在合并疾病的老年进行困难，危险性高。保护性毛刷(PSB)和肺泡灌洗(BAL)两种取材法减少了标本受上呼吸道的污染，PSB取痰理想，敏感性为70％，特异性为90％，BAL取标本较广泛，故为首选方法。 （7）抗原物检测 临床上常采用免疫荧光、酶链免疫吸附实验、对流免疫电泳、协同凝集实验等方法，应用抗生素后细菌被杀死，细菌培养为阴性，但其抗原物存在达2周以上，检出抗原物可做出病原诊断，此方法简便快速，可用于测定病毒支原体、细菌等感染，如军团菌肺炎可在血、痰、胸液、尿中应用直接荧光抗体染色法检出抗原。 2、化学吸入性肺炎 血气分析：低氧血症，出现ARDS后可伴二氧化碳潴留，代谢性酸中毒。 二、其他辅助检查 1、细菌性吸入肺炎 影像学检查：肺部X线缺乏诊断的特异性，但是诊断肺部感染的最有效的辅助诊断方法，老年发病之初，特别是处于脱水和白细胞减少的情况下，胸片可能是正常的。支气管肺炎即小叶性肺炎表现为沿肺纹理分布的斑片状模糊影，密度不均，可融合成较大的片状。病变多发现于两肺中下野，吸入性肺脓肿时可见团片状浓密影中的脓腔及液平，脓液破溃到胸腔则可见到胸腔积液或液气胸征象，典型的大叶性肺炎少见，表现为肺叶、肺段或亚段的密度均匀的片状影。 2、化学性吸入性肺炎 影像学：双肺散在的不规则形状边缘模糊影，其分布与吸入性体位有关，多见于肺的后下部，以右肺多，但出现从双肺门向外扩散的片状，云絮状肺水肿征象。

一级预防的预防对象是健康人群和无症状患者，采取的个体防御措施，无病防病。加强对老年的健康教育和宣传，避免可引起口腔细菌寄植和误吸的危险因素；加强口腔卫生，饭后应保持2h的坐位以减少食管胃的反流；应用改善循环的药物及软化血管药，预防脑血管病的发生；使脑功能提高反射性中枢活动增强，戒饮酒、吸烟；慎用镇静药，抗酸药及H2受体阻断药；加强锻炼，增强体质，预防感冒，保护易感人群；保持室内空气清新、流通，可注射流感疫苗或者对免疫力低下的人群定期应用免疫增强剂。 处于临床前期但没表现出临床症状的进行筛检，及时治疗相关疾病，重视口腔、上呼吸道的慢性感染病灶如牙周炎、化脓性扁桃体炎、鼻窦炎、牙槽脓肿，勿使用液状石蜡滴鼻剂或者做缓泻剂；对长期鼻饲者宜定期及时更换胃管，对意识不清的患者加强口腔护理，避免呛咳；对有慢性胃病及胃食道反流者及时用药，促进胃肠蠕动，减少食物反流；对老年可用增强咳嗽、吞咽反射的药物(但现药物正在研制中，如辣椒素和抑制SP分解的药物)；手术麻醉的病人术前加强护理很重要，勿使胃排空，对昏迷患者采取头低位及侧卧位；对内科疗法效果欠佳的部分反复发生吸入性肺炎的患者，采取外科疗法。 社区医疗在老年吸入性肺炎的预防中的作用十分重要，定时走访及指导易感人群，加强管理和保护措施，指导家属对老年的护理，必要时采取保护性隔离。

该部分资料正在完善中。

老年吸入性肺炎的并发症以呼吸衰竭居首，其次为电解质及酸碱平衡失调、意识障碍、心律失常、休克、败血症及脓毒血症、心衰、多脏器功能衰竭等。这与老年各脏器功能储备减弱，代偿力或修复功能差，或原有慢性疾病，器官功能衰退，感染进一步加剧器官功能的衰退有关，也有部分器官平时就处于衰竭的边缘，在某些诱因的激惹下，迅速出现更多器官受累或衰竭，其中以慢支、肺气肿、高血压、心脏病、心律失常等多见。

老年吸入性肺炎患者经及时治疗后，饮食宜清淡为主，多吃新鲜的水果与绿叶蔬菜，多补充维生素与矿物质，合理搭配膳食，注意饮食卫生及营养充足；忌烟酒，忌辛辣。