流行性脑脊髓膜炎

1、脑膜炎球菌属奈瑟氏菌属，为革兰阴性球菌，呈卵圆形，常成对排列。该菌仅存在于人体，可从带菌者鼻咽部，病人的血液、脑脊液和皮肤瘀点中检出。脑脊液中的细菌多见于中性粒细胞内，仅少数在细胞外。普通培养基上不易生长，在含有血液、血清、渗出液及卵黄液培养基上生长良好，一般于5％～10％的二氧化碳环境下生长更好。本菌对寒冷、干燥及消毒剂极为敏感。在体外极易死亡，病菌能形成自身溶解酶，故采集标本后必须立即送检接种。 2、病原菌自鼻咽部侵入人体，如人体免疫力强，则可迅速将病原菌杀灭，或成为带菌状态；若体内缺乏特异性杀菌抗体，或细菌毒力较强时，则病菌可从鼻咽部粘膜进入血液，发展为败血症，继而累及脑脊髓膜，形成化脓性脑脊髓脑炎。 3、在败血症期，细菌常侵袭皮肤血管内壁引起栓塞、坏死、出血及细胞浸润，从而出现瘀点或瘀斑。由于血栓形成，血小板减少或内毒素作用，内脏有不同程度的出血。 4、暴发型败血症是一种特殊类型，过去称为华-佛氏综合征，曾认为是由于双侧肾上腺皮质出血和坏死，引起急性肾上腺皮质功能衰竭所致。现已证明肾上腺皮质功能多数并未衰竭，在发病机理中并不起主要作用，而由于脑膜炎球菌的脂多糖内毒素可引起微循环障碍和内毒素性休克，继而导致播散性血管内凝血（DIC）则是其主要病理基础。 5、暴发型脑膜脑炎的发生和发展亦和内毒素有关。第Ⅲ型变态反应亦可能在发病机理中起某些作用，如在受损的血管壁内可以见到免疫球蛋白、补体及脑膜炎球菌抗原的沉积。

脑膜炎球菌主要引起隐性感染，据统计，60％—70％为无症状带菌者约30％为深呼吸到感染型和出血型，1％为典型流脑病人，潜伏期为1-10天，一般为2-3天。 一、流行病学 1、传染源：带菌者和患者，带菌者及轻型患者更重要。 2、传播途径：病原菌主要借咳嗽、打喷嚏、说话等由飞沫直接从空气传播，进入呼吸道引起感染；对于婴幼儿，也可以通过怀抱、喂乳、接吻、密切接触等途径传播。 3、人群易感性：易感性与人群抗体水平密切相关。新生儿有来自母体的抗体，较少受感染。发病年龄从2~3个月开始，6个月至14岁儿童发病率最高。本病隐形感染多，病后获得的抗体效价虽可逐年降低，但第二次患病者极少。 4、流行季节：终年均可发生，但以冬春季发病最多见。凡在流行季节突起高热、头痛、呕吐，伴神志改变，体检皮肤、粘膜有瘀点、瘀斑，脑膜刺激征阳性者，临床诊断即可初步成立。确诊有赖于脑脊液检查及病原菌发现，免疫学检查有利于及早确立诊断。 二、临床症状 脑膜炎球菌主要引起隐性感染，据统计，60％—70％为无症状带菌者约30％为深呼吸到感染型和出血型，1％为典型流脑病人。潜伏期为1-10天，一般为2-3天。按病情轻重和临床表现，分为轻型、普通型、爆发型和慢性败血型四种临床类型。 1、轻型：多见于流脑流行，病变轻微，临床表现为低热、轻微头痛及咽痛等上呼吸道症状，皮肤可有少数细小出血点和脑膜刺激征。脑脊液多无明显变化，咽拭子培养可有病原菌。 2、普通型：最常见，占全部病例的90％以上。分为4期，其特点分别为： A、前驱期（上呼吸道感染期）约为1-2d，可有低热、咽痛、咳嗽等上呼吸道感染症状。多数病人无此期表现。

一、血象 白细胞总数明显增加，一般在2万/mm3左右，高者达4万/mm3或以上，中性粒细胞占80％～90％。 二、脑脊液检查 病程初期仅有压力增高，外观正常，典型脑膜炎期，压力高达1.96kPa以上，外观呈混浊或脓样，白细胞数达每立方毫米数千至数万，以中性粒细胞为主，蛋白质含量显著提高，而糖含量明显减少，有时可完全测不出，氯化物降低，若临床有脑膜炎症状及体征而早期脑脊液检查正常，应于12～24小时后复验，流脑经抗菌药物治疗后，脑脊液改变可不典型。 三、细菌学检查 1、涂片检查用针尖刺破皮肤瘀点，挤出少许血液及组织液，涂片染色后镜检，阳性率高达80％以上，脑脊液沉淀涂片的阳性率为60％～70％，脑脊液不宜搁置太久，否则病原菌易自溶而影响检出。 2、细菌培养血培养在流脑时阳性率较低，但血培养对普通型流脑败血症期，暴发型败血症及慢性脑膜炎球菌败血症诊断甚为重要，故必须注意在应用抗菌药物前采血作细菌培养，并宜多次采血送验，脑脊液应于无菌试管内离心，取沉渣直接接种于巧克力琼脂上，同时注入葡萄糖肉汤中，在5％～10％二氧化碳环境下培养。 四、免疫学试验 是近年来开展的流脑快速诊断方法，脑脊液中抗原的检测有利于早期诊断，其敏感性高，特异性强，目前临床常用的抗原检测方法有对流免疫电泳，乳胶凝集，反向间接血凝试验，菌体协同凝集试验，放射免疫法，酶联免疫吸附试验等，对流免疫电泳的阳性率在80％以上，乳胶凝集试验阳性率为85％～93％，协同凝集试验检测A群及C群的阳性率亦较高，反向间接血凝试验的阳性率为94.2％（脑脊液）及78.8％（血液），酶联免疫吸附试验检测A群抗原的灵敏度较反向间接血凝试验为高，抗体检测不能作为早期诊断方法，且敏感性与特异性均较差，故临床应用日渐减少，对流免疫电泳法，放射免疫测定法，间接血凝试验，如恢复期血清效价大于急性期4倍以上，则有诊断价值。

1、早期：发现病人，就地隔离治疗。 2、流行期间：做好卫生宣传，应尽量避免大型集会及集体活动，不要携带儿童到公共场所，不要携带儿童到公共场所，外出应戴口罩。 3、药物预防：国内仍采用磺胺药，密切接触者可用碘胺嘧啶（SD），成人2g/日，分2次与等量碳酸氢钠同服，连服3日；小儿每日为100mg/kg。在流脑流行时，凡具有：①发热伴头痛；②精神萎靡；③急性咽炎；④皮肤、口腔粘膜出血等四项中二项者，可给予足量全程的磺胺药治疗，能有效地降低发病率和防止流行。国外采用利福平或二甲胺四环素进行预防。利福平每日600mg，连服5日，1～12岁儿童每日剂量为10mg/kg。 4、菌苗预防：目前国内外广泛应用A和C两群荚膜多糖菌苗。经超速离心提纯的A群多糖菌苗，保护率为94.9％，免疫后平均抗体滴度增加14.1倍。国内尚有用多糖菌苗作“应急”预防者，若1～2月份的流脑发病率大于10/10万，或发病率高于上一年同时期时，即可在人群中进行预防接种。

一、普通型流脑的治疗 1、抗菌治疗 （1）磺胺药：鉴于我国所流行的A群菌株大多对磺胺药敏感，故仍为首选。磺胺嘧啶的吸收、排泄均较缓慢，脑脊液中的药物浓度约为血浓度的40％～80％。首次剂量为40～80mg/kg，分4次口服或静脉注入。原药在偏酸性的尿液中易极出结晶，可损伤肾小管而引起结晶尿、血尿、腰痛、少尿、尿闭，甚至尿毒症。应用时给予等量碳酸氢钠及足量水分（使成人每日尿量保持在1200ml以上）。应用磺胺嘧啶后24～48小时后一般情况即有显著进步，体温下降，神志转清，脑膜刺激征于2～3天内减轻而逐渐消失。若治疗后48小时症状仍不减轻，体温不降，则应考虑由耐药菌引致的可能，需及时改换药物。 （2）青霉素及氯霉素：以下情况应采用青霉素G，①单用磺胺药后出现明显血尿，或原有肾功能不全、严重失水、少尿、无尿者；②单用磺胺药后24～48小时病情未见好转者；③药敏试验示菌株对磺胺药耐药者。成人青霉素G用量为每日800万～1200万u，儿童每日为20万u/kg；鞘内无需同用。如患者对青霉素类过敏，则可改用氯霉素，氯霉素易透过血脑屏障，脑脊液浓度为血清浓度的30％～50％。首剂为50mg/kg，继而每日给予50～100mg/kg，成人每日最高量可达4g，分次静滴或口服。应密切注意氯霉素对骨髓的抑制作用。 （3）其他抗生素：氨苄青霉素亦可应用，剂量为每日150mg/kg，分次静滴。本药和氯霉素对脑膜炎球菌、肺炎球菌和流感杆菌均有抗菌活性，适用于病原菌尚未明显的婴儿病例。 2、对症治疗 高热时可用酒精擦浴，安乃近滴鼻或小剂量安乃近肌肉注射。头痛可酌情用可待因、阿司匹林，或用高渗葡萄糖静注。惊厥时可用副醛0.2ml/kg肌注，或用10％水合氯醛灌肠，成人每次20ml。镇静剂不宜过大，以免影响病情的观察。

并发症包括继发感染，在败血症散播散至其他脏器而造成的化脓性病变，脑膜炎本身对脑及其周围组织造成的损害，以及变态反应性疾病。 继发感染以肺炎最为常见，尤多见于老年和婴幼儿。其他有褥疮、角膜溃疡、尿道感染。 化脓性迁徙性病变有全眼炎、中耳炎、化脓性关节炎（常为单关节炎）、肺炎、脓胸、心内膜炎、心肌炎、睾丸炎、附睾炎。 脑及周围组织因炎症或粘连而引起的损害中有动眼肌麻痹、视神经炎、听神经及面神经损害、肢体运动障碍、失语、大脑功能不全、癫痫、脑脓肿等。在慢性病人，尤其是婴幼儿，因脑室间孔或蛛网膜下腔粘连以及脑膜间的桥静脉发生栓塞性静脉炎，可分别发生脑积水或硬膜下积液。 变态反应疾病在病程后期可出现血管炎、关节炎及心包炎等。 后遗症可由任何并发症引起，其中常见者为耳聋（小儿发展为聋哑）、失明、动眼神经麻痹、瘫痪、智力或性情改变、精神异常和脑积水。

1、保持充足营养，戒烟忌酒，避免过度与强烈的精神创伤。 2、吃番木瓜和菠萝。番木瓜有助于消化，菠萝可减轻炎症。 3、避免食用促进黏液分泌的食物，如：动物蛋白及其副产品，咖啡因、乳制品(酸奶除外)，加工食品、盐、糖和面粉制品。 4、一旦疾病进入恢复期，应均衡饮食，可食用新鲜水果、蔬菜、谷物、植物籽、酸奶和其他酸性食物。 5、在光线微弱的室内休息，应喝大量的水。