分水岭区脑梗死

一、发病原因 脑分水岭梗死的病因目前不甚明了，以下因素可能与脑分水岭脑梗死有关，如发作性低血压、颈动脉狭窄或闭塞、血管微栓塞、低氧血症、红细胞增多症、血小板功能异常等，尤其是发作性低血压、颈动脉狭窄或闭塞和血管微栓塞更为重要，可能是主要致病因素。 1、低血压：脑血液循环是体循环的一部分，而脑分水岭区距心脏最远，最易受体循环血压或有效循环血量的影响。脑是神经系统的高级中枢，其代谢活动特别旺盛，对能量需求最高，而且脑组织几乎无氧和葡萄糖的贮备，能量完全由循环血流连续供应。当循环血压下降或循环血量突然减少，例如服用降压药物剂量过大或不合适时，容易导致血压短时间内下降，当达到一定程度、持续一定时间，尤其是两大脑动脉交界区域极易缺血，即出现脑组织缺血性坏死，其基础病因有心肌缺血、心律失常、直立性低血压发作、过分降压治疗及糖尿病并发自主神经功能障碍等。脑CT扫描或脑MRI检查表现为在分水岭区脑梗死灶。 2、颈动脉狭窄或闭塞：动脉粥样硬化等原因可导致颈动脉狭窄或闭塞，多数病变发生在颈内动脉起始部，当狭窄达正常管腔的50％以上时，血管远端的压力受到影响，在此基础上存在血流动力学紊乱及不健全的侧支循环容易导致脑分水岭梗死发生。 3、血管微栓塞：栓来源于心脏附壁血栓、大动脉粥样硬化、血小板栓子、胆固醇结晶、脂肪栓子、癌瘤栓子等，可选择性地进入脑表面动脉，造成分水岭区终末血管缺血，持续一定的时间和达到一定的程度时，可导致脑分水岭梗死发生。 4、心脏疾患和血流变学变化：疾病可造成的脑灌注压降低或附壁血栓选择性进入分水岭区终血管，导致脑分水岭梗死。血流变学变化亦在脑分水岭梗死中起着重要作用，主要是血黏度及血细胞比容增高均易致脑分水岭梗死。

一、主要临床表现：常见于60岁以上的老年，临床症状和体征较为复杂，发病时血压偏低者多见，一般表现可有：意识障碍，言语障碍，运动性失语，经皮质运动性失语，命名性失语，偏盲，运动障碍，感觉障碍，抽搐，智能障碍，精神障碍，性格改变和锥体束征阳性等。 二、因部位不同各有定位特点，主要取决于损害的部位和程度，但大脑皮质分水岭脑梗死往往没有任何症状，主要临床特征包括：多在睡眠中起病或血压控制太低；急性发病，意识障碍无或较轻，可有精神，性格改变或锥体外系症状岭脑梗死，后分水岭脑梗死，皮质下分水岭脑梗死和基底核分水岭脑梗死。 1、前分水岭脑梗死：即皮质前型，是指梗死带位于大脑前动脉，中动脉之间的表浅区域，主要表现为肢体瘫痪，舌面瘫少见，半数伴有感觉异常，病变在优势半球者伴皮质运动性失语和智能障碍为主，非优势半球病变常有情感障碍。 2、后分水岭脑梗死：即皮质后型，是指梗死带位于大脑中动脉和大脑后动脉之间的表浅层，常表现为偏盲，伴黄斑回避现象，此外，常见皮质性感觉障碍，偏瘫较轻或无，优势半球受累表现为皮质型感觉性失语，偶见失用症，近半数可有情绪淡漠，也可有经皮质感觉性失语-情感淡漠-单纯失语，非优势半球病变可出现对侧空间忽视和病感缺失。 3、皮质下分水岭脑梗死：即皮质下上型，是指梗死位于大脑中动脉深浅支之间，多影响侧脑室旁及基底核区的白质，基底核区的纤维走行较集中，此处梗死常出现偏瘫和偏身感觉障碍，优势半球病变常有言语障碍。 4、基底核分水岭脑梗死：即幕下的脑分水岭区梗死，是基底核区各组动脉血管之间的缺血梗死，以小脑分水岭梗死多见，临床上常有单纯偏身运动及感觉障碍，亦可见单纯中枢性面瘫，各型之间的临床症状及体征有时并无明显特征性，诊断需依靠脑CT扫描或脑MRI检查。 三、国内隋邦森等将其分为以下类型这种分型可能对于脑CT扫描和脑MRI检查更为方便。 1、大脑前动脉与大脑中动脉皮质支的边缘区，梗死位于大脑凸面上矢状窦旁，称为前分水岭梗死。 2、大脑中动脉与大脑后动脉皮质边缘区，梗死位于侧脑室体后端的扇形区，称为后上分水岭梗死。 3、大脑前，中，后动脉共同供血的顶，颞，枕叶三角区，梗死位于侧脑室三角部外缘，称为后下分水岭梗死。 4、大脑中动脉皮质支与深穿支交界的弯曲地带，称为皮质下分水岭梗死。 5、小脑主要动脉末端的边缘区称为幕下性分水岭脑梗死。

1、血流变学检查：可以有高血脂，血细胞比容增高，血糖增高等异常。 2、脑CT扫描：脑CT扫描是脑分水岭梗死的主要依据之一，是表现为位于大脑主要动脉的边缘交界区，呈楔形，宽边向外，尖角向内的低密度灶，其CT征象与一般脑梗死相同。 3、脑MRI检查：显示病灶较脑CT扫描清晰，可部分代替脑血管造影，尤其对于后颅窝病变，明显优于脑CT扫描，并且MRI可以在轴面，冠面与矢状面显示病灶，易于更准确地判断其位置与形状，如再通过脑分水岭梗死Willis环的三维MR血流成像，在观察脑梗死同时，对那些不典型的不是位于重要分水岭区内的脑分水岭梗死的诊断更有意义。 4、心脏疾病和血压的检查：所有患者都应注意血压的检查，必要时行24h动态血压观测，心脏检查主要包括心电图检查，心脏超声检查等，部分患者有心电图的异常表现，如冠状动脉供血不足，左室肥厚，房室传导阻滞，心肌梗死，阵发性心动过速，心房纤颤等。 5、眼底检查：主要是眼底视网膜动脉粥样硬化的表现，即动脉管腔变细，动脉壁的反光增强，反光带增宽，可表现为铜丝样改变，严重时动脉僵硬，呈银丝样改变，动静脉交叉压迹，动脉压迫静脉向网膜深层移位，静脉可被压如笔尖，重者呈现静脉被压迫中断或错位等动脉粥样硬化的表现。

应加强对高血压、动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿病、心脏病和颈动脉狭窄的治疗。 注意改变不良生活习惯，适度的体育活动。避免不良嗜好如吸烟、酗酒、暴饮、暴食。要以低脂肪低热量，低盐饮食为主，并要有足够的优质蛋白质、维生素、纤维素及微量元素。 当气温骤变，气压、温度明显变化时，中老年，特别是体弱多病者，多半不适应而患病，尤其是严寒和盛夏时老年适应能力差，免疫能力降低，发病率及死亡率均比平时高，所以要特别小心。

一、治疗 脑分水岭梗死诊断明确，在寻找病因的同时，应积极纠正低血压状态，治疗心脏病与颈动脉病变，以改善脑灌注非常重要。脑分水岭梗死发生机制中最主要原因为体循环低血压、脑的大动脉狭窄或闭塞、心脏疾患等3方面，动脉粥样硬化是最重要的基础病因。从而提示在治疗过程中，应重视改善缺血区脑循环的同时，更要注意防止出现血压过低、矫枉过正，从而加重脑分水岭梗死。另外，多数病例不只具有一种病因，往往合并两种至数种病因，所以在治疗脑分水岭梗死时，要兼顾病因治疗和脑分水岭梗死治疗。 脑分水岭梗死的治疗原则同急性脑梗死一样，都是神经内科的急症，要以综合治疗及个体化治疗为原则。在疾病发展的不同时期，针对不同病情、病因采取相应的措施。积极改善和恢复缺血区的血液供应，促进脑微循环，阻断和终止脑梗死的病理进程。 1、一般治疗：急性期应尽量卧床休息，注意水、电解质的平衡，如起病48～72h后仍不能自行进食者，应给予鼻饲流汁以保障营养供应。应当把患者的生活护理、饮食、其他合并症的处理摆在首要的位置。加强皮肤、口腔、呼吸道及大小便的护理。 2、病因治疗：积极治疗可能引起分水岭脑梗死的病因，如颈动脉疾病和心脏病、医源性低血压、水与电解质紊乱、低氧血症、红细胞增多症及血小板功能异常等。 3、脑水肿的治疗：合理应用脱水降颅压药物，因为部分脑分水岭梗死患者有高血压病史，近期可能有不合理降压，导致血压过低，脑供血相对不足，如过度应用脱水降颅压药物，容易使血容量减少，有加重病情的可能，所以应根据病情，合理应用。一般也是选用渗透性利尿药，20％甘露醇高渗溶液，对脑梗死范围大并伴有病灶周围脑水肿，疗效较好，同时甘露醇还有较强的自由基清除作用。依病情可选用20％甘露醇125～250ml，快速静注，对于老年患者、长期高血压患者有肾功能损害的或肾功能欠佳的患者，应控制用量。

由于分水岭梗死的患者常有高血压、糖尿病、心脏病等病史，所以多合并有原发病的临床表现。如高血压的临床表现、糖尿病的临床表现、心脏病的临床表现等。偶见失用症，近半数可有情绪淡漠，也可有经皮质感觉性失语-情感淡漠-单纯失语，非优势半球病变可出现对侧空间忽视和病感缺失。

一、适宜食物： 1、各种杂粮，如小米、玉米、豆类。各种新鲜以及大蒜、水果、山楂、鱼、香菇、淡菜、脱脂奶、精猪肉、植物油等。 （1）香菇：性味平。具有补气益胃、活血化瘀之功效。可降低血液中胆固醇，降低血压，加速血液循环，改善心脑及微循环供血。加热后营养不被破坏。对高血压、动脉硬化有良好疗效。 （2）芹菜：有清热利湿、醒神健脑、平肝凉血之功效。可降低血中胆固醇的含量，对防治高血压、脑血管意外、冠心病等有一定疗效。 （3）山楂：具有活血化瘀、软化血管、降血压、降血脂等作用。可用以泡茶、煮粥、煎汁、是心脑血管病患者的极好食品。 2、可多吃上结含碘丰富的食物，如海带、紫菜、虾米等，碘可减少胆固醇在动脉壁沉积，防止动脉硬化的发生。 3、长期饮用混合奶（鲜牛奶600毫升，浓米汤350毫升，鸡蛋2个，白糖50克，香油10克，以及盐3克）。 4、为预防便秘，应多吃一些富含纤维的食物，如青菜﹑芹菜﹑韭菜及水果等。 5、要维持体内有充足的水，使血液稀释。晚餐要清淡。晚睡前﹑晨起时，饮1～2杯温开水。 6、饮食中应有适当蛋白质，常吃些蛋清、瘦肉、鱼类和各种豆类及豆制品，以供给身体所需要的氨其酸。 二、饮食禁忌： 1、忌高脂肪、高热量食物：若连续长期进高脂肪、高热量饮食，可使血脂进一步增高，血液粘稠度增加，动脉样硬化斑块容易形成，最终导致血栓复发。忌食肥肉、动物内脏、鱼卵等，少食花生等含油脂多，胆固醇高的食物；忌用或少用全脂乳、奶油、蛋黄、肥猪肉、肥羊肉、肥牛肉、肝、内脏、黄油、猪油、牛油、羊油、椰子油；不宜采用油炸、煎炒、烧烤烹调。 2、忌肥甘甜腻、过咸刺激助火生痰之品：少甜味饮品、奶油蛋糕的摄入；忌食过多酱、咸菜等。 3、忌生、冷、辛辣刺激性食物：如白酒、麻椒、麻辣火锅等，还有热性食物如浓茶、绿豆、羊、狗肉等。 4、忌嗜烟、酗酒：烟毒可损害血管内膜，并能引起小血管收缩，管腔变窄，因而容易形成血栓；大量引用烈性酒，对血管有害无益。据调查，酗酒是引起脑梗死的诱因之一。