隐球菌脑膜炎

新生隐球菌的新生变种广泛分布于世界各地，且几乎所有艾滋病患者伴发的隐球菌感染都是由该类变种引起。鸽粪被认为是最重要的传染源，感染途径可能是： 1、吸入空气中的孢子，此为主要途径，隐球菌孢子经肺到脑部。 2、创伤性皮肤接种。 3、吃进带菌食物，经肠道播散全身引起感染。

隐球菌性脑膜炎主要表现的是中枢神经系统的损害。临床上可分为4型：即脑膜炎型、脑膜脑炎型、肉芽肿型和囊肿型。 1、脑膜炎型 本型最常见，可呈急性、亚急性、慢性过程，主要表现为脑膜炎的症状体征。 ⑴上呼吸道感染症状：约2/3患者首先表现为上呼吸道感染症状，如畏寒、发热、头痛、头昏、咽痛、鼻塞、喷嚏、恶心、纳呆、全身不适等症状，经一般治疗无效，症状逐渐加重。 ⑵头痛：多数患者开始头痛较轻，以后逐渐加重；少数患者一开始便出现剧烈头痛，伴恶心、呕吐。头痛常从两侧颞部开始，继而出现在前额、枕部，多两侧发生，也可为偏侧头痛。一般为胀痛伴头顶部压迫感，亦可为撕裂痛或刀割样痛，开始多为间歇性发作，每次发作几分钟，每天发作数次至十余次。发作时患者精神萎靡，或烦躁不安。以后可出现持续性疼痛，可伴阵发性加剧，少数患者在较强的光线或较强的声音刺激下便可诱发疼痛发作。 ⑶恶心、呕吐：80％～90％的患者有恶心、呕吐。恶心、呕吐可与头痛同时出现，但多数患者是在头痛出现1～2周后才出现呕吐，可为喷射性或非喷射性，严重时食后即吐，不能进食，甚至饮水服药也可诱发呕吐。 ⑷发热：50％～70％的患者有发热，热型不规则，一般开始为低热，体温在37.5～38℃，少数患者也可出现39℃以上的高热。如果持续出现40℃以上高热，则预后极为不良，常为临死前征兆。抗真菌药物也可出现反应性暂时性高热，但停药后消失。 ⑸脑膜刺激症和锥体束征：可出现颈项强直，克尼格征、奥本罕征及巴彬斯基征可为阳性，但多数为弱阳性，且一般在病程晚期出现。 ⑹眼部症状：可出现弱视、复视、斜视、怕光、眼球震颤、眼球外展受限、瞳孔大小不等、视网膜炎、视乳头水肿、眼底静脉怒张、灰白色渗出及出血，甚至出现视神经萎缩，以至完全失明。

隐球菌病作为一种深部真菌病，主要侵犯中枢神经系统，本病一般需要做下面的检查： 1、肉眼观察病变 早期的病变处呈黄白色胶冻样外观。脑肉芽肿表面可呈结节状，部分可呈囊状，透明、黄白色、质坚硬。切面可见纤维交错，呈灰白色、黄白色，其间可见半透明小囊腔。 2、镜下观察病变 较新的病变主要由大量繁殖的隐球菌及其引起的炎性细胞浸润构成。浸润的炎细胞为单核细胞、淋巴细胞及浆细胞。损害显示胶样液化，囊腔内有多量隐球菌。较陈旧的病变则表现为肉芽肿形成，主要由单核细胞、上皮样细胞及多核巨细胞等构成。在受累的大脑、小脑、中脑、延髓、蛛网膜下腔等处，均可有大小不等的肉芽肿形成。可见星状细胞增生肥大的改变。 3、病理切片中的新生隐球菌及其变种 一般新生隐球菌呈圆形或椭圆形，直径2～20 mm，多数聚集成堆，少数分散在组织内。HE染色标本，胞壁外常有3～5 mm的空隙(系菌体胶样荚膜未着色之故)，部分膜亦可染成淡红色。PAS染色，菌体荚膜均呈红色。在较新鲜的病灶内，菌体大小不等，小的居多，易见到单芽生的无性繁殖方式。在较陈旧的病灶内，菌体较大，很少见芽生状态，却可见一侧胞壁塌陷呈碗形或盔形的退变菌体。

本病目前仍有较高死亡率，死亡原因主要为脑疝。早期被误诊、用药剂量或疗程不足合并多种基础疾病、脑脊液压力过高应用激素或抗生素时间过长者，预后差，因此要注意预防。 1、鸽可能是主要传染源，注意防范由此途径传染。 2、新型隐球菌多由呼吸道吸入，注意增强体质，预防上呼吸道感染。 3、避免长期大量应用广谱抗生素、免疫抑制药。 4、防治结核病、糖尿病等易引起隐球菌性脑膜炎或脑膜脑炎。 5、早期综合治疗减轻并发症降低死亡率。

新生隐球菌的新生变种广泛分布于世界各地，且几乎所有艾滋病患者伴发的隐球菌感染都是由该类变种引起。一般本病需要采用下面的治疗方法： 一、抗真菌治疗 1、两性霉素B 两性霉素B对新生隐球菌的抑菌浓度为0.01～1.56μg/mL，是治疗隐脑的首选药物之一。隐球菌脑膜炎的治愈率为56.6％～81％，但治愈停药后有1/3病例可能复发，需要进行维持治疗。 (1)两性霉素B的应用方法：静脉滴注从小剂量开始，首次1～5mg，以后每天增加5mg(儿童1～2mg)，直至每天0.5～0.75mg/kg体重。疗程根据脑脊液转阴时间及全身情况确定，一般应用2～3个月，脑脊液转阴后尚需以氟康唑或伊曲康唑等维持治疗3～4个月。 (2)毒副作用：常见寒战、发热、肝、肾、心肌、造血系统损害、低血钾、房性阵发性心动过速，亦有发生心室纤颤死亡的报道。应用两性霉素B静脉滴注时应注意以下几点： ①输液速度宜慢，控制在20～30dr/min。 ②输液瓶以黑布包裹，以防光线照射破坏两性霉素B。 ③两性霉素B先用注射用水稀释为5mg/mL，再用5％葡萄糖溶液500mL稀释，不宜用生理盐水稀释，以免产生沉淀。 ④药液中可同时加入地塞米松2～5mg或氢化可的松50mg输注。 ⑤输液前肌注异丙嗪25mg。 ⑥如使用期间出现严重反应，可暂时停药并对症处理。 两性霉素B鞘内注射可使脑脊液中直接达到较高的抑菌浓度，对重症病例尤为适用。应用时一般以0.1～1mg与地塞米松1～2mg及适量脑脊液混匀后缓慢注入，每周1～3次。鞘内注射两性霉素B可能出现化学性脑膜炎、头痛加剧、腿痛、大小便困难、蛛网膜黏连、休克等较严重的不良反应。 2、两性霉素B脂质体 它是一种双层脂质体内含有两性霉素B的新型剂制，两性霉素B脂质体降低与机体胆固醇的结合而增强对麦角醇的结合，从而降低两性霉素B的毒副作用，据统计，两性霉素B脂质体的毒性约为两性霉素B的1/70。毒性降低主要原因是：两性霉素B掺入脂质体后其凝聚状态发生改变，成为完全单一的单体所致。两性霉素B脂质体中，呈单体的两性霉素B缓慢释放进入体内，少量释放的两性霉素B不足以损伤宿主细胞膜，却集中于感染灶内杀死真菌，达到降低毒性的作用。

隐球菌性脑膜炎是一种感染导致的脑膜炎，本病的主要并发症包括： 1、可出现不同程度的意识障碍、精神异常和躁动不安。 2、颅底蛛网膜炎，视神经受损最为常见，其次为第Ⅷ、Ⅲ、Ⅶ、VI脑神经受损。 3、部分病人可出现偏瘫、抽搐、失语等局灶性脑组织损害症状。 4、可遗留脑神经瘫痪、肢体瘫痪、脑积水等后遗症。

对于隐球菌脑膜炎患者来说，应该注意给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，如进食困难或不能进食者予留置胃管鼻饲饮食或静脉给予高价营养，以保证患者摄入足够的营养，利于提高机体免疫力，促进疾病的恢复。 忌食变质的梨、桃等水果；注意加强体育锻炼，增强体质。如出现头痛、发热、呕吐、抽搐、意识障碍、视力减退、听力下降等不适，及时去正规医院诊治。