老年尿崩症

尿崩症多由于肾小管原因导致，其具体的发病原因及发病机制如下： 一、发病原因 1、中枢性尿崩症(抗利尿激素缺乏性、神经源性) (1)下丘脑-垂体区的占位病变或浸润性病变：各种良性或恶性肿瘤性病变，原发的如颅咽管瘤、生殖细胞瘤、脑膜瘤、垂体腺瘤、胶质瘤、星型细胞瘤；继发的如肺或乳腺转移癌，也可为淋巴瘤、白血病等。肉芽肿性或感染性或免疫性疾病，如结节病、组织细胞增生、黄色瘤、脑炎或脑膜炎(包括结核性、真菌性)、坏死性漏斗-神经垂体炎等。血管性或其他疾病，如Sheehan综合征、动脉瘤、血小板减少性紫癜、脑发育异常或畸形等。 这些是中枢性尿崩症中最需注意的病变，约占中枢性尿崩症的1/3。这些病变60％以上伴不同程度腺垂体功能减低。 (2)头部外伤：外伤常伴有颅骨骨折，但也有不严重的头部外伤史，而出现尿崩后，MRI发现垂体柄中断、局部变细。国外颅损伤后尿崩症多发生于车祸。颅外伤后可以几年后才出现尿崩症。 (3)医源性：涉及下丘脑的手术几乎都并发不同程度尿崩症，并常在术前已有垂体前叶功能减退。在协和的病例中，垂体瘤手术后引起的尿崩症日益增多。有的报道手术引起的尿崩症已占首位。垂体瘤手术的病人半数以上发生一过性暂时性尿崩症大多在2～3天内消失，术后尿崩症状持续3周以上不减轻者，很可能成为永久性尿崩症。 放射治疗一般不发生有临床症状的尿崩症，更多的是接受放射治疗的病人都是垂体-下丘脑的肿瘤病变引起的。 (4)特发性：经过仔细检查后，排除了各种颅内病变和全身性疾病后才被考虑，已发现病人视上核与室旁核神经元及循环血中存在室旁核抗体，常起病在儿童期，伴腺垂体功能减退的较少。

老年尿崩症的主要临床表现是多尿、烦渴、多饮，24h常见的尿量为5～10L，严重病例每昼夜尿量可达16～24L以上，也有报道达40L/d者。尿清水样无色，日夜尿量相仿，不论白天或晚上，每30～60min需排尿和饮水，尿比重低，在1.008以下，更接近1.001，尿渗透压低于血浆渗透压(<300mmol>

老年尿崩症一般不需要通过下面的检查项目进行确诊： 1、尿比重测定 取任意尿测定尿比重，中枢性及肾性尿崩症尿比重<1.005。 2、血浆和尿渗透压测定 中枢性尿崩症和肾性尿崩症，血浆渗透压可能高于正常，尿渗透压多小于血浆渗透压，部分性尿崩症者尿渗透压可超过血浆渗透压，但小于600mmol/L，而精神性烦渴者，其血浆渗透压可能略低。 3、禁水加压素试验 本实验应在严密观察下进行，禁水前测体重、血压、尿量与尿比重、尿渗透压，禁水时间为10～14h，禁水期间每2小时排尿1次，测尿量、尿比重、尿渗透压，每小时测体重和血压，当尿渗透压达到高峰平顶，即连续2次尿渗透压之差<30mmol> 4、高渗盐水试验 用生理盐水或注射用水，10％NaCl配制2、5％的高渗盐水，准备10U垂体后叶素，饮水量20ml/kg体重，1h内均等饮完，饮水后30min开始，每15分钟留尿1次，5ml/min以上连续采2次尿后，2、5％高渗盐水0、25ml/(min·kg)点滴45min，点滴开始后每15分钟留尿1次，高渗盐水滴注完后30min，仍未出现明显尿量减少时，可皮下注射垂体后叶素5U，注射后每15min留尿2次。 5、烟碱试验 早晨空腹饮水20ml/kg体重，尽量均匀在20min内饮完，饮水后每15min留尿，如连续2次尿量5ml/min以上，则吸烟者3支，不吸烟者2支香烟，30min内吸完，吸烟后连续留尿4次，测尿量、尿渗透压，吸烟前后采血，测血浆渗透压、血浆AVP。 正常人吸烟后尿量减至对照的25％以下，尿渗透压超过血浆渗透压，反应的个体差异较大，血浆AVP浓度有些超过50pg/ml，但有些患者则无反应。完全性尿崩症者，尿量减少不明显，尿渗透压低于血浆渗透压，精神性多饮者尿渗透压可超过血浆渗透压，肾上腺皮质功能低下患者同高渗盐水试验一样，饮水开始前4h，口服醋酸氢化可的松30mg后再进行试验。 烟碱可直接刺激神经元释放AVP，理论上能区别渗透压感受器受损还是神经元受损，但无实际意义，而且有恶心、呕吐、头晕、苍白、血压下降、肾小球滤过率下降等副作用，现已不用。 6、血管加压素测定 用放射免疫方法可测血浆内水平，可随时或在禁饮后测定，正常人血浆AVP(随意饮水)为2.3～7.4pmol/L，禁水后可明显升高，中枢性尿崩症患者在禁水时血浆加压素水平未见升高，而精神性烦渴及肾性尿崩症病人血浆加压素显著升高。 尿崩症诊断确定之后，必须尽可能明确病因，应进行蝶鞍X线摄片、视野检查、CT或MRI等检查以明确或除外有无垂体或附近的肿瘤。垂体-下丘脑区域的MRI对诊断提供了帮助，可能观察到小至3～4mm的占位性病变，也可能看到垂体柄的增粗、曲折、中断或节断状改变，中枢性尿崩症时，在T1加权图像上神经垂体正常存在的高信号消失，而肾性尿崩症及原发性烦渴，多饮时仍然存在，虽然部分正常健康人中也可能有这征象，结合临床症状和其他检查是不难区别的。对中枢性尿崩症病人鞍区MRI检查，在观察有无微小病变上，明显优于CT扫描，当发现鞍区微小病变难以判断性质和决定是否需要手术治疗或放射治疗时，必须严密随诊观察，复查MRI，一些肿瘤病变可能几个月内急速增大，也可能进度极缓慢，需要注意的是垂体内发现有小占位病变，不一定是尿崩症的原因。

在许多疾病中，三级预防措施都是十分有效的减少疾病发生的方法，下面就本方法具体介绍如下： 1、一级预防 一级预防避免尿崩症的发病。各类尿崩症发病原因不同，针对其病因，采取一些干预措施，对于避免或减少尿崩症的发病，不无益处。如对于精神疾病、神经官能症者，加强护理，限制每天饮水量，量出为入，可以防止尿崩症的发生。对于低血钾、高血钙、糖尿病、肾盂肾炎等疾病，及早采取有效治疗，也可以作为预防肾性尿崩症发生的一种尝试。有的肾性尿崩症是由药物引起的，权衡利弊，减量用药或停用药物，也可预防尿崩症的发生。积极控制结核、梅毒、脑膜炎等感染性疾病，注意自身安全，避免头部外伤的发生，可以减少诱发尿崩症的机会。 2、二级预防 及早发现尿崩症并进行积极的治疗为二级预防。实际工作中，中枢性尿崩症最多见，其中90％以上为特发性、手术或外伤后及颅内占位性病变或浸润性疾病，故对于脑部手术、脑外伤、脑肿瘤患者，应定期随访检查，以早期发现尿崩症。定期随访有尿崩症家族史者，及早发现并诊治多尿、多饮患者，均可以做到尿崩症的早期发现和治疗。 3、三级预防 三级预防以预防严重并发症的发生为主。尿崩症者长期多尿，可有膀胱扩张，输尿管、肾盂积水。部分患者因限制饮水或渴感缺乏，可以发生脱水、中枢神经系统损坏。因垂体-下丘脑肿瘤或浸润性病变而发生尿崩症的病人，除了脱水外，尚有腺垂体功能减退、肿瘤压迫症状、颅内压增高等，病死率高。尿崩症合并垂体前叶机能减退时，常可因感染、腹泻、呕吐、失水、饥饿、寒冷、中暑、手术、外伤、麻醉、酗酒及服用镇静安眠药、降糖药而诱发垂体危象。出现体温异常(高体温或低体温)、低血糖、循环衰竭、呼吸衰竭、水中毒等。严重者还可发生昏迷和惊厥症状，危及生命。故早期发现尿崩症及早抗利尿治疗、治疗原发病、治疗各种并发病，控制各种诱发因素，可以减少上述并发症的发生，提高生活质量，延长患者生命。

对于老年尿崩症的治疗，目前常用的治疗方法有下面两种： 一、激素替代治疗 病人已基本不能分泌释放AVP，即完全性尿崩症时，需激素替代治疗。由于尿崩症一般为终生疾病，需长期用药，其中以去氨加压素DDAVP为最佳，国内已推广使用口服片。 1、垂体后叶素水剂：常用剂量为5～10U，皮下注射。作用时间为3～6h。因作用时间短，目前是围术期和意识不清的病人采用及试验时用。长期用药每天需注射3～4次，很不方便。 2、垂体后叶粉鼻吸入剂尿崩停：鼻腔内涂抹或吸入，每次剂量30～40mg，作用时间5～8h。缺点是长期使用使鼻黏膜萎缩而失效，且带来鼻黏膜萎缩造成的痛苦，不宜长期使用，可作为旅游、出差时短期使用。 3、赖氨酸加压素：是人工合成剂，用于鼻腔喷雾，作用时间为4～5h。缺点同垂体后叶粉鼻吸入剂尿崩停。 4、油剂鞣酸加压素长效垂体后叶粉鼻吸入剂尿崩停：为混悬剂，应用前摇匀，天冷时应先加温，深部肌肉注射，一次注射0.1～0.5ml100mg/5ml、，根据量多少抗利尿作用可持续1～5天。开始治疗时须以小量开始0.05～0.1ml、，以后渐增至需要量。通常每周用药2次。缺点是吸收困难，易形成注射部位硬结，或吸收不规则。另外，初注射后2～3天，可有头痛、恶心、厌食、嗜睡或烦躁，为过度水潴留引起的水中毒症状。有些病人多饮已成习惯，用药期间仍大量饮水，也容易引起水中毒。敏感病人有腹痛、面色苍白、血压增高等血管加压反应。部分病人可出现皮疹等过敏反应，需停用。 5、最理想的治疗是醋酸去氨加压素DDAVP：是合成的加压素同类物的水剂药物，滴鼻应用，剂量有很大的个体差异，每天5～20pg滴鼻。抗利尿作用维持12h或更长。国内已有口服去氨加压素DDAVP片剂，商品名为弥凝，治疗中剂量须个体化。口服片在使用、携带、储存上均较鼻喷雾剂和注射剂方便。去氨加压素DDAVP是天然的人精氨酸抗利尿素N端1位的半脱氨酸去氨增加了抗利尿活性近3倍，以右旋精氨酸代替了8位的左旋精氨酸，使血管加压作用降低400～800倍，且在血内稳定性加强，抗利尿作用时间延长，因此抗利尿效果明显提高而实际上已无血管加压作用，长期用药副作用减少。开始治疗后须定期监测血浆渗透压，开始为每1～2周1次，以后每3个月1次，以便观察所用剂量是否合适。该药副作用极少，据报道可出现轻度和短暂胃肠道不适。

老年尿崩症可并发甲状腺功能减退、肾功能不全、肾盂扩张、低血钾症、低钠血症、水中毒等。 1、甲状腺功能减退症(简称甲减)，是由于甲状腺激素合成及分泌减少，或其生理效应不足所致机体代谢降低的一种疾病。按其病因分为原发性甲减、继发性甲减及周围性甲减三类。 2、肾功能不全(renalinsufficiency)是由多种原因引起的肾小球严重破坏，使身体在排泄代谢废物和调节水电解质、酸碱平衡等方面出现紊乱的临床综合症后群。 3、当血清K浓度<3、5mmol/L时称为低钾血症。低钾血症可因总体K过少，或者总体K正常，但K在细胞内外重新分布所致。重度低钾血症可出现严重并发症，甚至危及生命，需积极处理。正常人体内总钾含量平均为3500mmol/L[3500mEq/L(50mEq/kg)]，其在体内的分布为：细胞中90％，骨和软骨中8％，细胞外只有2％，故钾为细胞内的主要阳离子。正常人每天从饮食摄入的钾，因饮食类型、年龄、种族不同而有很大变化。年轻人每天消耗饮食中钾可达85mmol/L[85mEq/L(3400mg)]，而老年则摄入钾量很低。 4、低钠血症仅表示血清钠离子浓度低于正常水平，不一定真正合并机体钠含量的下降。根据发病的急缓，可分为急性低钠血症和慢性低钠血症，前者是指48h内，血清钠离子浓度降至正常水平以下，否则为慢性低钠血症。 5、水过多系指机体摄入或输入水过多，以致水在体内潴留，引起血液渗透压下降和循环血量增多，又称“水中毒”或稀释性低钠血症。水中毒发生较少，仅在抗利尿激素分泌过多或肾功能不全的情况下，机体摄入水分过多或接受过多的静脉输液，才造成水在体内蓄积，导致水中毒。

老年尿崩症患者饮食宜限钠、咖啡、茶类，要注意饮食要丰富，营养均衡。保证人体正常代谢所需的热量、蛋白质、维生素的需求。适当增加蔬菜、水果、瘦肉、鱼、奶、豆制品的摄入。保健方面要注意放松心情，树立信心，保持良好的心态，积极配合医生治疗。