脑梗死后脑出血

出血性脑梗死的病因常见以下两种情况： 1、心源性脑栓塞：多种心脏疾病在心律骤变时栓子脱落引起脑梗死，栓塞血管易于再通，受损血管壁脆弱易破。当血液重新涌入时即发生栓塞区出血。 2、大面积动脉粥样硬化性脑梗死：容易发生出血。病理研究发现，栓塞性脑血管病的出血性脑梗死发生率为24％～71％，非栓塞性脑血管病出血性脑梗死发生率为2％～21％。因此，栓塞性脑梗死要特别警惕出血性脑梗死的发生。

一、一般表现 发病年龄以老年患者多见，先有脑梗死，脑梗死多在安静状态下发病，脑梗死的症状可有意识障碍、不完全或完全性失语，头痛，眩晕、呕吐，偏盲，偏瘫，偏身感觉障碍，运动性共济失调，大小便失禁等神经系统症状。刘正松等观察21例出血性脑梗死患者，发现从脑梗死发病至发现出血性脑梗死时间为：2～7天5例，8～14天12例，15天以上4例。一般发生出血性脑梗死时原有症状加重，其中意识障碍加重6例，偏瘫、偏盲、眩晕、呕吐或共济失调加剧者12例，头痛加剧、出现局限性抽搐者3例。 二、根据出血性脑梗死的发生时间分两型 1、早发型：即脑梗死后3天内发生的出血性脑梗死。根据文献报道脑梗死后早期发生出血性脑梗死常与栓子迁移有关，临床上常有神经系统症状突然加重，持续不缓解，甚至出现意识障碍、瞳孔改变、消化道出血、中枢性高热等危险症状。脑CT扫描显示：在原有低密度梗死灶内出现有点状、斑片状、环状、条索状混杂密度影或团块状的高密度影。出血量大时，在低密度区内有高密度血肿图像，且常有占位效应，病灶周围呈明显水肿。此时若无出血前的CT对比，有时很难与原发性脑出血鉴别，出血量大者预后差，病死率高。 2、晚发型：在脑梗死8天后发生出血性脑梗死，晚发型的发生常与梗死区侧支循环的建立有关，此种类型的临床神经系统症状加重不明显，患者一般没有任何感觉，甚至病情逐渐有好转。脑CT扫描显示：多在原有低密度梗死灶内出现有点状、斑片状、环状、条索状混杂密度影或团块状的高密度影。此型多预后好，在临床上易被临床医师忽视。 三、根据临床症状演变分3型 1、轻型：出血性脑梗死发生时间晚，多在原来脑梗死7～8天后发生，部分患者在神经系统症状明显好转时发生，发生出血后原有神经系统症状和体征不加重，预后同原来的脑梗死。

一、脑脊液检查 目前一般不做脑脊液检查，同时脑脊液检查也不作为缺血性脑血管病的常规检查。出血性梗死者脑脊液压力常增高，可出现红细胞增多，后期可有白细胞及细胞吞噬现象。蛋白含量也升高，糖和氯化物正常。 二、血尿便常规及生化检查 主要与脑血管病危险因素如高血压、糖尿病、高血脂、心脏病、动脉粥样硬化等相关。 三、脑CT扫描 有时无出血前的CT对比，很难与原发性脑出血鉴别，临床表现血肿型者原有的神经系统症状均有加重。出血性脑梗死急性期及亚急性期CT呈高密度影，慢性期则逐渐呈等密度或低密度影，有增强效应。增强脑CT扫描显示：在低密度区内有脑回状或斑片状或团块状强化影。对于诊断明确者，不建议作增强脑CT扫描。 1、Hacke等根据CT表现将本病分为4型 （1）出血性梗死Ⅰ型：即沿着梗死灶边缘小的斑点状密度增高。 （2）出血性梗死Ⅱ型：梗死区内较大的融合的斑点状影，无占位效应。 （3）脑实质血肿Ⅰ型：血肿块不超过梗死区的30％。伴有轻度占位效应。 （4）脑实质血肿Ⅱ型：高密度的血块超过梗死区的30％，伴有明显的占位效应。 2、发生率：出血性脑梗死是脑梗死后并发局部病灶出血，其发生率各家报道不一，为3％～43％。可能与脑梗死后是否定期动态CT观察有关。出血性脑梗死多见于梗死发病后1～2周，且大面积梗死者多见，皆为原梗死灶内出血及周围水肿，多表现为原症状体征加重。因此在治疗过程中，发生病情变化者应及时行CT检查，因脑出血早期经CT检查出现高密度病灶时的阳性率达100％，这样有利于及时确诊和治疗。同时，对脑梗死患者动态CT观察也是必要的。 3、病变部位分布：李尧等报道9例经MRI证实、39例经CT证实的出血性脑梗死48例，脑CT扫描或脑MRI检查时间为发病2～21天，病灶分布为：颞叶16例，顶叶2例，颞顶叶8例，颞枕叶4例，颞枕顶叶5例，基底核区8例，丘脑3例，小脑2例。梗死灶最大层面长径小于3cm，4例；3～4cm，10例；4～5cm，18例；大于5cm，16例。其中，梗死灶大于同侧大脑半球1/2的大面积梗死11例，脑室受压9例。刘正松等报道21例出血性脑梗死，大脑中动脉分布区大面积梗死8例，小脑半球大面积梗死3例，多发性梗死10例。出血灶表现为不均匀斑片或点状出血15例，单一血肿6例，其中血块超过梗死区30％的3例，16例出血灶周围有不同程度水肿，并有占位效应。经治疗后恢复期复查CT提示：12例出血部位显示低密度影，周围无水肿带，基本吸收；5例血肿吸收好转；2例经手术清除血肿后好转；2例血肿较原来扩大。

由于出血性脑梗死的主要病因是心脏疾病、高血压动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿病等，所以应加强对于上述疾病或有可能引起出血性梗死的病因控制，如积极控制心脏疾病，合理调整血压等。具体方法是： 1、对于高血压患者应将血压控制在一个合理水平。因为血压过高，易使脑内微血管瘤及粥样硬化的小动脉破裂出血；而降血压过低或过快，容易导致脑供血不全甚至出现脑梗死或分水岭梗死。所以应防止引起血压急骤降低、脑血流缓慢、血黏度增加，以及血凝固性增高的各种因素。 2、对于脑梗死急性期，溶栓抗凝等治疗应在有一定实验室控制的基础上应用。尽量减少出血性脑梗死的发生。 3、讲究精神心理卫生许多脑梗死的发作，都与情绪激动有关。 4、注意改变不良生活习惯适度的体育活动有益健康。避免不良嗜好如吸烟、酗酒、暴饮、暴食。要以低脂肪低热量，低盐饮食为主，并要有足够优质的蛋白质、维生素、纤维素及微量元素。饮食过饱不利于健康，霉变的食品、咸鱼、冷食品，均不符合食品卫生的要求，要禁食，以防止血脂过高，促进动脉粥样硬化。 5、中老年，特别是体弱多病者，在季节变换时，多半不适应而患病，尤其是严寒和盛夏时老年适应能力差，发病率及死亡率均比平时高，应特别小心。 6、重视脑血管病的先兆如有不适，如一侧肢体突然感到麻木，软弱乏力，嘴歪，流涎或手足麻木，突然出现说话困难或听不懂别人的话，突然眩晕伴有肢体症状。短暂的意识不清或嗜睡等异常时，如果患者条件允许，应及时进行脑CT扫描或脑MRI检查，同时在脑血管治疗期间，也应密切观察患者的病情，必要时可及时复查脑CT扫描。

一、一般治疗原则 1、轻型出血性脑梗死：无需特殊治疗，以脱水降颅内压、调节和控制血压、血糖，清除自由基，维持水与电解质平衡，防治并发症为主。 2、重型出血性脑梗死或大面积梗死：合并中、重型出血性脑梗死，应按脑出血治疗，应使患者保持安静，积极脱水。降低颅内压，减轻脑水肿，防止脑疝，调整血压，防治并发症等综合治疗。 3、脑血肿较大者或以破入脑室系统者：应尽早行血肿引流术、血肿清除术或去骨瓣减压术。 4、对于疑有或确诊为出血性脑梗死的患者：应停用一切能诱发出血的药物，如抗凝剂、溶栓药、扩容剂、扩血管药、抗血小板聚集剂等。 出血性脑梗死的治疗既要积极又要稳妥，立足于中性治疗。由于心脏疾病、高血压、糖尿病等导致的脑栓塞，是引起出血性脑梗死的主要病因，因此应积极寻找病因，以便对因治疗。至于出血性脑梗死的治疗，较为复杂，采取的措施要求更加积极稳妥，特别注意防止加剧病理损害的因素。因此，临床上诊断出血性脑梗死后，应依据个体化原则制定合理的脑血管病治疗方案，由于部分患者是先有一种性质的病变，随后诱发另一种性质的病变，故积极治疗主要病变也是合理的。临床观察发现以出血为主且破入脑室的患者，多在发病后数天内死亡，有先呼吸后心跳停止的脑干功能衰竭，所以及早清除血肿，防治脑干功能衰竭是有益的。此外，出血性脑梗死患者，年龄较大，心脏功能不良，多有长期高血压病史，心肾等代偿能力和下丘脑调节功能均较差，卧床时间长，用药量大，易合并多脏器功能衰竭，治疗时应保持内环境稳定，合理选择药物，积极治疗感染，防治多脏器功能衰竭也是治疗的关键措施之一。

一、肺部感染 肺部感染是主要并发症之一。重症卧床患者常合并肺部感染。 二、上消化道出血 是脑血管病的严重并发症之一，即应激性溃疡。发生机制为下视丘和脑干病变所致，现在认为与视丘下前部、后部、灰白结节及延髓内迷走神经核有关。自主神经中枢在视丘下部，但其高级中枢在额叶眶面、海马回及边缘系统，消化道出血的机制与上述部位原发或继发的病灶有关。 三、褥疮 主要是躯体长期不变动体位，而致局部皮肤及组织受到压迫时间过长而发生缺血、坏死的一系列表现。脑血管病患者，由于高龄患者较多，肢体瘫痪，长期卧床，活动不便，容易对于骨隆起等部位压迫，使局部组织缺血及缺氧。 四、脑血管病后抑郁症和焦虑反应 脑血管病后抑郁是脑血管病较为常见的情感障碍，临床应予以高度重视。 1、抑郁反应的特征性症状 （1）心情不好，心境悲观，自我感觉很坏。 （2）睡眠障碍，失眠、多梦或早醒。 （3）食欲减退，不思饮食。 （4）兴趣和愉快感丧失，对任何事情均动力不足，缺乏活力。 （5）生活不能自理，自责自罪，消极想死。 （6）体重迅速下降。 （7）性欲低下，甚至没有性欲。 2、焦虑反应的特征性症状 （1）持续性紧张不安和忧虑的心境。 （3）同时有心理症状，如注意力不集中、记忆力下降，对声音敏感和容易激惹。 同时有躯体症状，包括交感神经兴奋症状，如血压升高、心跳加快、胸闷、呼吸加快、烦躁、坐卧不宁等和副交感神经兴奋的症状，如多尿、胃肠活动增加而致腹泻。

脑梗塞饮食注意事项如下： 1、少量多餐，以易于消化和清淡的食物为主，且以早、中餐为主，避免晚餐过饱。 2、适量饮用茶水，可以利尿，且其中茶碱鞣酸可以吸附脂肪及具收敛作用，减少脂肪的收。 3、以素食为主，宜多食豆类及其制品，不仅蛋白质含量多且质量高。豆油中不饱和脂肪酸多，还含有卵磷脂，有利于胆固醇的运转。 4、以豆类或含硫氨基酸高的蛋白质为主，使其占总热量约15％左右，以降低血压和减少脑卒中发生的机会。 5、蔬菜、水果是维生素、无机盐和纤维素不的良好来源，还有利于降低体重。 6、限制盐分的摄入量，最好采用每日3克食盐的低盐饮食。 7、限制糖的摄入量，少食用精制糖及含糖类的甜品，包括点心、糖果、饮料等。 8、限制脂肪摄入量。患者在日常膳食中控制总脂肪的摄入，避免食用动物脂肪，烹调时最好使用植物油，如豆油、花生油等，还要控制饮食中胆固醇的摄入量，在300毫克|日为宜，这就是说每周可以吃3个蛋黄。 9、注意烹调用料。可以在烹饪时加一些醋、番茄酱、芝麻酱等调料来提升食欲。食醋除了有调味作用之外，还可使脂肪加速溶解，从而促进人体消化和吸收，芝麻酱富含钙质，多食用可补钙，起到防止脑出血的作用。 10、适量增加蛋白质。因膳食中脂肪量有所减少，因而需适当增加蛋白质含量。补充蛋白质可多吃瘦肉，鱼类，尤其是海鱼，还要吃一定量的豆制品，如豆腐，豆浆，可起到降低胆固醇防止血液粘滞的作用。