外伤性脑脊液漏

1、发病原因 颅盖部开放性颅脑外伤能够及时清创处理，修补缝合硬膜，故颅盖部脑脊液漏少见。颅底部硬脑膜与颅底粘连紧密，颅底硬脑膜和蛛网膜之间又多纤维性粘连，骨折常伴有硬脑膜及蛛网膜撕裂，发生脑脊液漏，故脑脊液漏多发生于颅底骨折。脑脊液经由鼻腔、耳道或开放创口流出，是颅脑损伤的严重合并症，可导致颅内感染。 2、发病机制 脑脊液漏是因为颅骨骨折的同时撕破了硬脑膜和蛛网膜，以致脑脊液由骨折缝裂口经鼻腔、外耳道或开放伤口流出，使颅腔与外界交通，形成漏孔，同时，空气亦能逆行逸入造成气颅。 脑脊液漏好发于颅底骨折，颅前窝骨折常致鼻漏，颅中窝骨折多为耳漏。其原因可能因颅底骨质较薄、硬脑膜贴附紧密；颅前窝有筛板、筛窦、额窦及蝶窦与鼻腔相通；颅中窝有岩骨内含中耳鼓室，外接耳道内通耳咽管；颅底又邻近脑池，故而较易引起脑脊液漏。与此相反，在儿童由于颅骨较软、富于弹性，且鼻旁窦尚未发育完全，因此，儿童的外伤性脑脊液鼻漏发生率不足1％。不过，小儿的鼓室、乳突气房发育较早，故脑脊液耳漏并不少见。另外，因颅脑穿透伤所引起的脑脊液伤口漏(皮漏)，常为早期清创处理不彻底，硬脑膜的修补不善所致，且较易发生在脑室穿通伤病人。 脑脊液漏发生的时间差异较大，多数于伤后立即出现或于数天内发生，系属急性期脑脊液漏；但也有少数病人迟至数月甚至数年之后始出现，称为延迟性脑脊液漏。前者大多数在1周左右自行封闭愈合；后者一旦出现则常迁延不愈，时停时漏，往往导致颅内继发感染、反复发作性脑膜炎。延迟性脑脊液漏发生的原因，可能与颅脑损伤后创口局部出血、脑组织水肿，暂时将硬脑膜破孔封堵有关。待血凝块溶解、吸收，脑水肿消退之后，又可因某些突然升高颅压的因素，如用力、咳嗽、喷嚏等而使薄弱的裂口发生漏液。所幸，这类病人并发脑膜炎的病死率较一般脑膜炎病人明显为低，估计亦与脑脊液漏的引流作用有关。

一、漏脑脊液 1、多于伤后立即发生，也可伤后数月才出现，个别情况下漏液早期可自行愈合，数月至数年后又复出现，某些患者于特定体位方出现漏液，急性期流出的脑脊液常带血色，稍久则变黄色，慢性期则转为清亮水样。 2、急性病人伤后常有血性液体自鼻腔溢出，眼眶皮下淤血(俗称熊猫眼)，眼结合膜下出血，可伴有嗅觉丧失或减退，偶而亦有伤及视神经或动眼神经者，延迟性脑脊液鼻漏则往往于颅前窝骨折后长短不一的期间，由于突然咳嗽，用力引起颅内压骤然增高时，使脑膜破孔开裂，漏出液体为清亮的脑脊液，一般在病人起坐，垂头时漏液增加，平卧时停止，因为仰卧位时液体流向鼻后孔而下咽，或积于蝶窦及其他鼻旁窦腔内，故这类病人清晨起床时溢液较多。 3、脑脊液耳漏常为颅中窝骨折累及鼓室所致，因岩骨位于颅中，后窝交界处，无论岩骨的中窝部分或后窝部分骨折，只要伤及中耳腔，则皆可有血性脑脊液进入鼓室，若耳鼓膜有破裂时溢液经外耳道流出，鼓膜完整时脑脊液可经耳咽管流向咽部，甚至由鼻后孔反流到鼻腔再自鼻孔溢出，酷似前窝骨折所致之鼻漏，较易误诊，应予注意，岩骨骨折后常有面神经及听神经损伤以及展神经或三叉神经损伤，此外，耳后乳突区迟发性皮下瘀斑(Battle征)亦为颞岩部骨折常见的体征。 4、脑脊液伤口漏(皮漏)几乎均为开放性颅脑损伤初期处理不当所致，多见于火器性脑穿透伤，因为硬脑膜修复欠妥或因创口感染愈合不良而引起，若脑脊液漏直接来自脑室穿通伤时，常有大量脑脊液流失，不仅全身情况低下，而且往往导致严重脑膜炎及脑炎，尤其是儿童患者，要及时进行清创，修复。 二、头痛，头晕 由于脑脊液流失所致，漏液多时可引起低颅压综合征。

1、放射性同位素检查 用131I-RISA，99mTC等核素进行腰蛛网膜下腔注射，再行ECT扫描或γ-照像，有时可显示出瘘口所在。 2、颅骨X线平片 鼻漏者多可发现额骨，额窦，眶顶，筛板或蝶骨骨折，有时鼻旁窦内可见液平面，耳漏者可见岩骨骨折，乳突气房模糊。 3、颅脑CT扫描 CT扫描是目前惟一能显示出脑脊液漏出部位的方法，平扫阳性率可达50％，脑池造影后扫描则可达69％，扫描时应注意不同部位采用不同方法，一般采用额状，冠状扫描及矢状重建，三维图像观察以求得诊断。

脑脊液鼻漏的手术效果很大程度上取决于术前定位诊断的准确性，HRCT和MRC因其具有准确、快速、无创的优点，将逐步取代脑池造影和核素脑池显像结合分鼻道棉试放射性测定，成为首选的定位检查方法，并且随着和技术的进步将得到更完善。经额硬膜外人路因适用范围广、效果确实、损伤小，比之硬膜下人路更具优越性，将会被逐渐推广和普及。

一、治疗 1、非手术治疗：因颅底骨折而引起的急性脑脊液鼻漏或耳漏，绝大多数可以通过非手术治疗而愈。宜取头高30°卧向患侧，使脑组织沉落在漏孔处，以利贴附。鼻漏与耳漏都不可填塞或冲洗鼻腔与耳道，应清洁鼻腔或耳道，时嘱伤员不要用力咳嗽，擤鼻涕，保持大便通畅，以防逆行感染，或造成颅内积气，不利于破口粘连与愈合。适当投给减少脑脊液分泌的药物，如乙酰唑胺(醋氮酰胺)，或采用甘露醇脱水。必要时亦可行腰穿引流脑脊液，以减少或停止漏液，使漏孔得以愈合。 2、手术疗法：适应证需行手术治疗的外伤性脑脊液漏仅占2.4％。 (1)脑脊液漏经4周以上不能自愈。 (2)曾并发脑膜炎者。 (3)颅底骨折线较宽者。 (4)迟发性脑脊液漏或复发者。 (5)并发鼻旁窦炎及张力性气颅或碎骨片及异物嵌入脑内者。 3、手术方法：手术入路分颅外、颅内两种。颅外入路主要由内眦-鼻旁切口用肌肉填塞筛窦或经鼻中隔进入填塞蝶窦。颅内入路可根据骨折走行及脑脊液漏口情况而定。鼻漏可采用单侧额瓣或冠状切口，于颅前窝找到破口，严密缝合硬脑膜，或用肌肉填塞及筋膜修补。岩骨骨折所致耳漏，根据骨折线及破口部位，可经颞部或颅后窝手术。尚可用生物粘胶堵漏口。

1、脑神经损害筛板骨折引起的脑脊液鼻漏可伴有一侧或双侧嗅觉丧失，个别蝶窦骨折或眼漏伤员可伴有视神经或眼运动神经功能障碍。岩骨骨折后常有面神经及听神经损伤，其发生率各为19.8％及31.4％，偶尔可致展神经或三叉神经损伤。 2、颅内感染脑脊液漏的最大危害是引起脑膜炎，可呈反复多次发作，致病菌多为金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌。

限制饮水量和食盐摄入量，避免用力咳嗽和擤鼻，预防便秘，患者多因外伤患病。饮食要注重清淡，味道爽口。新鲜蔬菜如青菜、大白菜、萝卜、胡萝卜、西红柿等，可以供给多种维生素和无机盐，有利于机体代谢功能的修复。黄豆制品含优质蛋白，能补充由于炎症时机体损耗的组织蛋白。