脑膜炎球菌性脑膜炎

一、发病原因 脑膜炎球菌为奈瑟菌属之一。革兰阴性，肾形，直径约0.6～0.8μm，多成对排列，其邻近，面扁平，有时四个相连。新鲜分离菌株有多糖荚膜。在电镜下，本菌有外膜，厚约8nm。外膜与胞质膜之间为黏肽层，或称周质间隙，厚约6nm。该菌仅存在于人体，可从带菌者鼻咽部及患者的血液、脑脊液、皮肤瘀点中检出。在脑脊液涂片时病菌在中性粒细胞内外均可见到。该菌专性需氧，对培养基要求较高，通常用血液琼脂或巧克力琼脂作分离，在5％～10％二氧化碳，浓度下生长较好。最适宜温度为35～37℃，超过41℃或低于30℃均不能生长。18～24h后菌落呈无色半透明、光滑湿润、有光泽的露滴状圆形隆起。病菌能形成自溶酶，如不及时转种，可于数天内死亡。对寒冷及干燥亦极为敏感，在体外极易死亡，故采集标本后必须立即送检接种。对一般消毒剂极为敏感。糖发酵反应是鉴定奈瑟菌属种别的重要方法。脑膜炎球菌发酵葡萄糖、麦芽糖，但不发酵乳糖、果糖和蔗糖，可和奈瑟菌属中的淋球菌、乳糖发酵奈瑟菌等相鉴别。本菌的荚膜多糖是分群的依据。目前将本菌分为A，B，C，D，X，Y，Z，29E，W135，H，I，K，L，13个菌群。此外，尚有部分菌株不能被上述菌群抗血清所凝集，称之为未定群，在带菌者分离的脑膜炎球菌中占20％～50％，一般无致病力。B群和C群尚可按菌体外膜的蛋白质抗原分型，引起临床发病者多数为2型和15型。不论B群或C群，其型抗原在化学和血清学方面是相同的。近年来有联合采用七种胞质酶的多位点凝胶电泳（multilocuselectrophoresis，MLEE）和两种外膜蛋白质的聚丙烯凝胶电泳的方法分析A群脑膜炎球菌的克隆型。在此基础上发展的多位点测序分型（Multilocussequencetyping，MLST）方法具有分辨率高、重复性好、可在网站上比较全球不同实验室的数据等优点，成为Nm分型的“黄金标准”。该方法特别适用于流行病学调查，研究不同流行株的遗传学衍变。Pierre用MLST研究发现1988～1999年在非洲流行的A群4型和P1-9亚型，实际上是ST-5和ST-7两个序列型。

流脑的病情复杂多变，轻重不一，一般可表现为三个临床类型，即普通型，暴发型和慢性败血症，此外，尚有非典型表现者，潜伏期1～7天，一般为2～3天。 一、普通型 约占全部脑膜炎球菌感染后发病的90％，按本病发展过程，可分为上呼吸道感染期，败血症期和脑膜炎期三个阶段，但临床上难以划分，有时病情终止于败血症期而无脑膜炎发生，而脑膜炎期则同时有败血症存在，即使普通型的病情亦轻重不一。 1、上呼吸道感染期：大多数患者并不产生任何症状，部分患者有咽喉疼痛，鼻咽部黏膜充血及分泌物增多，此时采取鼻咽拭子作培养可以发现脑膜炎球菌，但即使培养阳性，亦不能肯定上呼吸道症状系由脑膜炎球菌抑或由病毒所引起。 2、败血症期：患者常无前驱症状，有寒战，高热，头痛，呕吐，全身乏力，肌肉酸痛，食欲缺乏及神志淡漠等毒血症症状，幼儿则有啼哭吵闹，烦躁不安，皮肤感觉过敏及惊厥等，脉搏相应增快，呼吸次数亦轻度增加，结膜可有充血，少数患者有关节痛，此期主要而显著的体征是皮疹，可见于70％左右的患者，皮疹在病后不久即出现，主要为瘀点和瘀斑，见于全身皮肤及黏膜，大小为1～2mm至1cm，在瘀点，瘀斑出现前偶可见到全身性玫瑰色斑丘疹，病情重者瘀点，瘀斑可迅速扩大，且因血栓形成而发生皮肤大片坏死，此外，疱疹，脓疱疹等亦偶可见到，约10％患者可出现唇周及其他部位单纯疱疹，后者常于发病后2天左右才出现，而在早期少见，少数患者脾脏亦可肿大，多数患者于1～2天内发展为脑膜炎。 3、脑膜炎期：脑膜炎的症状可以和败血症同时出现，有时则出现稍晚，多数于发病后24h左右即较明显，患者高热及毒血症持续，全身仍有瘀点，瘀斑，但中枢神经系统症状加重，因颅内压增高而头痛欲裂，呕吐频繁，血压可增高而脉搏减慢，常有皮肤感觉过敏，怕光，狂躁及惊厥，脑膜的炎症表现为颈后疼痛，颈项强直，角弓反张，凯尔尼格（Kernig）征及布鲁津斯基（Brudzinski）征阳性，1～2天后患者可进入谵妄昏迷状态，此时病情已甚严重，可出现呼吸或循环衰竭或其他并发症，婴儿发作常不典型，除高热，拒食，吐奶，烦躁及啼哭不安外，惊厥，腹泻及咳嗽较成人为多见，而脑膜刺激征可能缺如，前囟未闭者大多突出，对诊断极为有助，有时因呕吐频繁，失水等原因而出现前囟下陷，造成诊断上的困难。

一、血象 白细胞总数明显增加，一般在20×109/L左右，高者可达40×109/L，或以上，中性粒细胞在80％～90％。 二、脑脊液检查 脑脊液检查是诊断流脑的重要依据，但近年来认为由于腰椎穿刺后容易并发脑疝，故对流行期间诊断明确者，已趋向尽量不做腰椎穿刺，如有明显颅内压增高，或于短期内进入昏迷的患者，尤其疑为暴发脑膜脑炎型者，更需谨慎，对诊断尚不明确者，应于静脉推注甘露醇降低颅内压后再作腰椎穿刺，穿刺时不宜将针心全部拔出，而应缓慢放出少量脑脊液作检查之用即可，在腰椎穿刺时如压力明显增高，则于穿刺后重复甘露醇静脉推注，腰椎穿刺应在急诊时或入院后使用抗菌药物前施行，以免影响检查结果，作完腰椎穿刺后，患者应平卧6～8h，不要抬头起身，以免促使脑疝发生，当疾病初期，或为暴发休克型，脑脊液往往澄清，细胞数，蛋白质和糖量尚无变化时，压力往往增高，细胞分类时亦常可见到中性粒细胞，在典型的脑膜炎期，则压力常明显增高，外观呈混浊米汤样甚或脓样，白细胞数常明显增高，绝大多数为中性粒细胞，蛋白质显著增高，而含糖量常低于2mmol/L，有时可完全不能测出，已接受葡萄糖静脉输液和糖尿病患者的脑脊液糖量可能较高，但此时如同时作血糖测定，则血糖常高出脑脊液糖量1.5倍以上，流脑经抗菌药物不规则治疗后，脑脊液改变可以不典型，此时脑脊液的外观清亮或微浑浊，白细胞数常在1000×106/L以下，分类以中性粒细胞为主，或以单核细胞为主，此类改变与结核性脑膜炎或病毒性脑膜脑炎者颇难区别。 三、细菌学检查 1、涂片检查：包括皮肤瘀点和脑脊液涂片检查，皮肤瘀点检查时，用针尖刺破瘀点上皮肤，尽可能不使出血，挤去少量组织液，涂于载玻片上，染色后镜检，阳性率可高达70％，脑脊液沉淀涂片亦较脑脊液培养的阳性率为高，达60％～70％，因此为诊断本病的不可缺少的检查步骤，脑脊液不宜搁置过久，否则病原菌易自溶，有时革兰染色时脱色过久，或病菌死亡，可将革兰阳性球菌误认为革兰阴性球菌，除皮肤瘀点和脑脊液外，有时在血沉棕黄层或周围血涂片的白细胞内亦可发现革兰阴性球菌。

流行期间做好宣传工作，开展卫生运动，搞好室内卫生，注意个人及环境卫生，儿童避免到拥挤的公共场所。提倡少开会、少走亲访友。 1、早期发现和隔离患者 做好本病的预测和预报工作，以防止疫情传播和扩大。对患者应进行呼吸道隔离。在某一局部地区有暴发流行时，可对该区及其周围地区人群作紧急菌苗预防注射。 2、流脑菌苗免疫注射 A群多糖菌苗接种后保护率达90％左右，副作用极小，注射后2星期左右大多数受种者的体内即可测出杀菌抗体，且持续2年以上。剂量为30μg。最佳免疫方案是在预测流行到来之前，对易感人群进行一次普种，要求覆盖率达85％～90％以上，以后对6个月～2岁的婴幼儿每年基础免疫1针，共2针，间隔1年，可以降低低年龄组的发病率，提高人群的免疫反应性，起到延长流行间歇期的作用。国外已研制成C群单价、AC群和ACYW135群（CPS）的多糖菌苗。A群与C群菌苗对4岁以上儿童具有90％左右的免疫效果，免疫保护作用的时间约3年。但是它对幼儿免疫效果较差，保护时间较短。可能由于该菌苗在该年龄组只能引起特异。IgM抗体反应而不能引起特异IgG抗体反应。至今国内外尚未获得满意的B群Nm疫苗，以外膜蛋白（0MP）为基础的B群Nm疫苗在古巴、智利、挪威和巴西等国进行了现场观察。所试的B群OMP疫苗对5～21岁人群有70％左右的免疫保护效果，对1～4岁儿童无明显的保护效果，对2岁以下的儿童无预防作用。我国也筛选获得了一种B群Nm外膜蛋白复合物（OMPC）。现在已经将它与国产的A群脑膜炎球菌多糖疫苗偶联到一起，构建了一种ACPS-BOMPC的偶联物，初步试验证明了此偶联物既增强了A群脑膜炎球菌多糖的免疫原性，还具有B群NmOMPC的免疫原性，而且它的安全性和稳定性也比较好。 3、药物预防 由于至今国内外尚未获得满意的B群Nm菌苗，A群菌苗对其又无预防作用，当监测发现由B群Nm引起的病例增多时，可以对患者的密切接触者进行药物预防。由于首发病例发病后4天内密切接触者即可发病，故必须及早进行药物预防。可应用利福平或米诺环素。利福平成人剂量为600mg，儿童为10mg/kg体重，2次/d，共服2天。米诺环素亦有效，但有眩晕等副作用。对磺胺药敏感的地区，仍可用磺胺嘧啶预防，成人4～6g/d，儿童100～200mg/（kg·d），分2次口服，共服3天。在流行期间，不论是否接受药物预防，均应对密切接触者作医学观察，早期发现病例，积极治疗。

该部分资料正在完善中。

一、并发症 包括继发感染，在败血症期播散至其他脏器而造成的化脓性病变，脑膜炎本身对脑及其周围组织造成的损害，以及变态反应性疾病。 1、继发感染：以肺炎最为常见，尤多见于老年和婴幼儿。其他有褥疮、角膜溃疡，因小便潴留而引起的尿路感染等。 2、化脓性迁徙性病变：有化脓性关节炎常为单关节性、、全眼炎、中耳炎、肺炎、脓胸、心包炎、心内膜炎、心肌炎、睾丸炎、附睾炎等。 3、脑及周围组织因炎症或粘连而引起的损害：有动眼肌麻痹、视神经炎、听神经及面神经损害、肢体运动障碍、失语、大脑功能不全、癫痫、脑脓肿等。在慢性患者，尤其是婴幼儿，因脑室间孔或蛛网膜下腔粘连以及脑膜炎引起桥静脉发生栓塞性静脉炎，可分别发生脑积水或硬膜下积液，可借CT或MRI等检查以证实。 4、变态反应疾病：在病程后期可出现血管炎、关节炎及心包炎等。关节炎分为早期与后期。早期（2～3天）变态反应性关节炎常见，为多关节性，关节有急性炎症，但关节腔渗液则较少或缺如，常随治疗而迅速好转。后期（4～10天）常表现为亚急性单关节炎，且有关节腔渗液，伴再起发热、胸膜心包炎。渗液为血清血液样。治疗包括抽液及抗炎症药物。 二、后遗症 常见者有耳聋、失明、动眼肌麻痹、瘫痪、智力和性情改变、精神异常和脑积水。

1、加强体育锻炼，增加体质。 2、保持乐观的心情，心态在某种意义上讲胜过一切的。 3、合理营养，平衡膳食，注意补充营养素，特别是维生素和矿物质。 4、生活起居规律，不经常熬夜，不吸烟不酗酒。睡眠不良和免疫系统功能降低有关，因此充足的睡眠很重要。 5、平时多喝水。