肺不张

一、发病原因 因使用大剂量镇静剂，胸廓畸形，神经肌肉衰弱或麻痹或中枢神经病变引起换气不足，呼吸变浅的病人，以及长期使用机械通气治疗者特别容易并发肺不张。 根据累及的范围肺不张可分为段，小叶，叶或整个肺的不张，亦可根据其发生机制分为阻塞性（吸收性）和非阻塞性，后者包括粘连性，被动性，压迫性，瘢痕性和坠积性肺不张，大多数肺不张由叶或段的支气管内源性或外源性的阻塞所致，阻塞远端的肺段或肺叶内的气体吸收，使肺组织皱缩，在胸片上表现为不透光区域，一般无支气管空气征，又称吸收性肺不张，若为多发性或周边的阻塞，可出现支气管空气征，非阻塞性肺不张通常由瘢痕或粘连所致，表现为肺容量的下降，多有透光度降低，一般有支气管空气征，瘢痕性（挛缩性）肺不张来自慢性炎症，常伴有肺实质不同程度的纤维化，此种肺不张通常继发于支气管扩张，结核，真菌感染或机化性肺炎。 粘连性肺不张有周围气道与肺泡的塌陷，可为弥漫性（如透明膜病），多灶性（如手术后以及膈肌运动障碍所致的微小肺不张与亚段肺不张）或叶，段肺不张如肺栓塞，其机制尚未完全明确，可能与缺乏表面活性物质有关。 压迫性肺不张系因肺组织受邻近的扩张性病变的推压所致，如肿瘤，肺气囊，肺大泡，而松弛性（被动性）肺不张由胸腔内积气，积液所致，常表现为圆形肺不张，盘状肺不张较为少见，其发生与横膈运动减弱（常见于腹腔积液时）或呼吸动度减弱有关。 1、支气管阻塞（bronchialobstruction）叶：段支气管部分或完全性阻塞可引起多种放射学改变，其中之一为肺不张，阻塞的后果与阻塞的程度，病变的可变性，是否有侧支气体交通等因素有关，引起阻塞的病变可在管腔内，外或管壁内。

1、症状 短期内形成的阻塞伴大面积的肺脏萎陷，特别是合并感染时，患侧可有明显的疼痛，突发呼吸困难，发绀，甚至出现血压下降，心动过速，发热，偶可引起休克，缓慢形成的肺不张可以没有症状或只有轻微的症状，中叶综合征多无症状，但常有剧烈的刺激性干咳。 一些临床状况可提示支气管阻塞和肺不张的可能性，某些哮喘患儿若持续发作喘息，可发生肺不张，此时如有发热，则提示诊断，变应性曲霉菌病伴黏液嵌塞主要见于哮喘患者，外科手术后48h出现发热和心动过速(手术后肺炎)常由肺不张引起。 心脏手术后最易发生左下叶不张，胸壁疾病患者不能进行有效的咳嗽，是肺不张的易患因素，这种患者一旦出现呼吸系统症状，应考虑到肺不张的可能性，单根或多根肋骨骨折均可发生肺不张，特别是存在有慢性支气管炎时。 儿童出现呼吸系统症状时均应想到异物吸入的可能，特别是病史中有说话呛咳，窒息或咳嗽，患者常不能主动提供这类资料，需要通过有目的的询问加以排除，应注意到在异物吸入之后有一个长短不一的无症状期，成年人常可提供明确的异物吸入史，但迟钝或神志不清者例外。 继发于支气管肺癌的肺不张主要见于有吸烟史的中年或老年男性，常有慢性咳嗽史，这类情况常伴发感染，患者常有发热，寒战，胸痛及咳脓痰，反复少量咯血较具特征性，肿瘤向胸腔外转移时可出现明显的症状，支气管腺瘤女性多于男性，发病年龄较支气管肺癌小，呼吸道症状均无特异性，但多有咯血，偶尔患者可表现为类癌综合征，提示有肿瘤的广泛转移。 若病史中有肺结核，肺真菌感染，异物吸入或慢性哮喘，应注意有无支气管狭窄，以前有胸部创伤史应注意排除有无未发现的支气管裂伤和支气管狭窄，继发于支气管结石的肺不张患者约有50％有咳出钙化物质的历史，患者常常未加以注意，需要医生的提示，有的患者以为医生不相信会咳出“石头”，所以有意遗漏这段病史，支气管结石的其他常见症状包括慢性咳嗽，喘息，反复咯血及反复的肺部感染，此外，在重症监护病房的患者也易发生肺不张。

一、放射学检查 放射学检查是诊断肺不张最重要的手段，常规胸部平片通常即可明确叶或段不张的存在及其部位，肺不张的放射学表现变化较大，常常是不典型的，在投照条件不够的前后位或后前位摄片，由于心脏的掩盖，左下叶不张常易漏诊，上叶不张可误认为纵隔增宽，包裹性积液亦与肺不张相似，且大量胸腔积液可掩盖下叶不张，支气管空气征可排除完全性支气管阻塞，但不能除开肺叶萎陷。 在不张的肺段或肺叶的顶部发现钙化的淋巴结，对诊断支气管结石有重要意义，纤维化性纵隔炎及各种炎性淋巴结肿大时可发现纵隔钙化。 变应性曲霉菌病，黏液黏稠症，淋巴瘤，不透X线的异物和支气管裂伤均有相应的放射学异常征象，异物阻塞主支气管时，常规胸片可发现一侧肺变小，透光度降低，另一侧肺体积增大，透光度增加，这一现象可能表示 1、一侧肺因活瓣阻塞而过度膨胀，压迫对侧肺使其不张； 2、一侧肺阻塞后发生吸收性不张，对侧肺代偿性过度膨胀，荧光透视和比较吸气末与呼气末的胸片可以鉴别上述两种情况，因为只有支气管通畅的肺在吸气，呼气之间容量有明显的变化。 胸部的CT检查断层摄片对下述情况帮助较大：描述萎陷肺叶的位置与形状，有无支气管空气征，有无钙化及其位置，阻塞病变的性状，有无管腔内引起阻塞的包块，CT检查对于此类问题的诊断价值更大，特别是对下述情况明显优于断层摄影，包括：明确支气管腔内阻塞性病变的位置甚或性质，探查肿大的纵隔淋巴结，鉴别纵隔包块与纵隔周围的肺不张。 支气管造影主要用于了解非阻塞性肺不张中是否存在支气管扩张，但目前已基本为CT所取代。 肺通气-灌注显像如怀疑肺不张由肺血栓所致，可考虑行肺通气-灌注显像或肺血管造影，相对而言血管造影的特异性较高。

预防： 少用止痛剂，因为此类药物抑制咳嗽反射。麻醉结束时宜向肺部充入空气和氧的混合气体，因为氮气的缓慢吸收可提高肺泡的稳定性。鼓励病人每小时翻身一次，并鼓励咳嗽和作深呼吸；早期活动甚为重要。采取综合措施最为有效，包括鼓励咳嗽和深呼吸，吸入气雾支气管舒张剂，雾化吸入水或生理盐水使分泌物液化并易于排除，必要时作支气管吸引。粘液溶解剂在预防和治疗肺不张中的价值尚不肯定。使用间歇正压呼吸和激动肺量计(incentivespirometry)后者采用一种简单装置，可使最大呼气维持3~5秒。也可使用各种理疗(拍击，震动，体位引流和深呼吸)措施。各种理疗方法必须使用得当，配以常规措施才能取得效果。术后胸部拍击如果增加疼痛和肌肉撕裂，则反而增加发生肺不张的危险。其他预防性措施包括对进行机械通气病人使用呼气末正压(PEEP，通常维持气道压力在5~15cmH2O)和持续性气道正压(CPAP)，后者可通过封闭的面罩或鼻罩实施，或每1~2小时间歇使用5~10分钟。

一、治疗 1、急性肺不张(acuteatelectasis) 急性肺不张(包括手术后急性大面积的肺萎陷)需要尽快去除基础病因。如果怀疑肺不张由阻塞所致，而咳嗽、吸痰、24h的呼吸治疗与物理治疗仍不能缓解时，或者患者不能配合治疗措施时，应当考虑行纤维支气管镜检查。支气管阻塞的诊断一旦确定，治疗措施即应针对阻塞病变以及合并的感染。纤支镜检查时可吸出黏液栓或浓缩的分泌物而使肺脏得以复张。如果怀疑异物吸入，应立即行支气管镜检查，较大的异物可能需经硬质支气管镜取出。 肺不张患者的一般处理包括： ①卧位时头低脚高，患侧向上，以利引流； ②适当的物理治疗； ③鼓励翻身、咳嗽、深呼吸。如果在医院外发生肺不张，例如由异物吸入所致，而又有感染的临床或实验室证据，应当使用广谱抗生素。住院患者应根据病原学资料和药敏试验选择针对性强的抗生素。神经肌肉疾病引起的反复发生的肺不张，试用5～15cmH2O的经鼻导管持续气道正压(CPAP)通气可能有一定的帮助。 2、慢性肺不张(chronicatelectasis) 肺萎陷的时间越久，则肺组织毁损、纤维化或继发支气管扩张的可能性越大。任何原因的肺不张均可继发感染，故若有痰量及痰中脓性成分增加，应使用适当的抗生素。部分结核性肺不张通过抗结核治疗也可使肺复张。以下情况应考虑手术切除不张的肺叶或肺段： ①缓慢形成或存在时间较久的肺不张，常继发慢性炎症使肺组织机化挛缩，此时即使解除阻塞性因素，肺脏也难于复张； ②由于肺不张引起频繁的感染和咯血。如系肿瘤阻塞所致肺不张，应根据细胞学类型、肿瘤的范围与患者的全身情况，决定是否进行手术治疗以及手术的方式。放射治疗与化疗亦可使部分患者的症状得以缓解。对某些管腔内病变可试用激光治疗。

常合并细菌感染： 1、先天性肺不张是指婴儿出生时肺泡内无气体充盈，临床上有严重的呼吸困难与发绀，患儿多在出生后死于严重的缺氧。 2、后天获得的肺不张如癌肿和并发症者预后不佳。 3、肺不张长期存在，在肺不张基础上容易继发感染，造成支气管损害及炎性分泌物潴留，日久可发生支气管扩张及肺脓肿。

一、肺不张食疗 1、胡桃人参汤 原料：胡桃，人参，生姜， 做法：胡桃肉20克(不去皮)，人参6克，生姜片3片，加水适量同煎，取汁200毫升，加冰糖少许。 2、百合红枣粥 主料：糯米30克， 辅料：百合(干)9克，枣(干)15克， 调料：白砂糖20克。 （1）先将百合用开水泡1次，以沏去一部分苦味。 （2）江米淘洗，和百合、红枣一起用文火缓熬成粥，加白糖适即成。 二、肺不张吃什么对身体好 1、宜多吃提高免疫力的食物，如蘑菇、猴头菇、草菇、黑木耳、银耳、车养、百合等； 2、应以培补肺肾、益气定喘、补肾纳气为原则，宜常吃具有补肺气、固肾气、益精气作用的食品。 3、宜常食海松子、红枣、桃子、栗子、花生、银耳、蜂乳、党参、太子参、牛肉、牛奶、芝麻、燕窝、猪肺等。 三、肺不张最好别吃什么食物 1、忌烟酒。 2、忌吃辛散耗气之物以及性寒大凉之品，如山楂、金桔、石榴、柿子、薄荷、胡椒、槟榔等。