梅毒性心血管病

一、发病原因 1、梅毒螺旋体侵犯升主动脉 当梅毒螺旋体从受损的黏膜入侵人体后，在约半小时后即可经淋巴管侵入淋巴结和身体各部位(如肝、肾、肺、心、骨及关节、脑等)，其中部分梅毒螺旋体经肺部淋巴管侵入主动脉的滋养血管，而病变多在升主动脉处，罕见侵犯心肌，其原因可能是升主动脉淋巴组织较多，而心肌极少有淋巴引流。螺旋体侵入升主动脉后，多于10～25年后方出现病变的症状和体征，但少数亦可在1～2年内出现症状。 2、梅毒螺旋体侵入人体 引起免疫反应螺旋体侵入人体8～9周后，在人体内不断增殖并引起机体继发性病变。此段时间如不及时进行有效治疗，梅毒螺旋体在人体内可产生免疫反应，且使螺旋体逐渐减少。其产生的免疫状态可能包括细胞免疫及体液免疫。细胞免疫反应：1～2天后局部出现延迟变态反应便可证实；也可以从三期梅毒树胶样病变得以证明。体液免疫：体液免疫包括反应素和螺旋体抗体。反应素的增高表示病变为活动期；螺旋体抗体表示机体感染后的免疫反应状态，一般在感染梅毒后1个月产生，可保持终身，可抑制螺旋体的繁殖及活动。由于免疫反应，某些患者可出现免疫复合体病变，如肾炎等。 二、发病机制 梅毒螺旋体侵入机体后产生细胞免疫和体液免疫的免疫学效应，在梅毒感染的不同时期，宿主的免疫力亦发生变化并发挥着不同的免疫学效应。在一期下疳出现后1～3周，机体对梅毒螺旋体的不同抗原成分产生多种抗体，主要由心磷脂抗体和抗梅毒螺旋体抗体。目前认为，抗心磷脂抗体没有任何免疫保护作用，抗梅毒螺旋体抗体保护作用也很有限，主要由于梅毒病程中尤其在二期梅毒中该抗体可出现很高滴度，但梅毒螺旋体仍能繁殖和扩散。细胞免疫效应目前认为它在梅毒的病程中起着极为重要的免疫保护作用。有研究表明未经正规驱梅治疗的早期梅毒患者存在着明显的细胞免疫抑制现象，如T细胞亚群CD4+及CD4+/CD8+T细胞比例低于正常对照组，而CD8+明显高于正常对照组；外周血单核细胞(PBMC)产生白细胞介素22(interleukin22，IL22)的能力随病情进展越来越低。SalazarJ.C等[6]研究发现，CD4+/CD8+T细胞比值从一期梅毒CD4+T细胞占优势到二期向CD8+T细胞占优势漂移。Fitzgerald根据细胞因子的分泌模式提出的一期梅毒以Thl(辅助性T细胞1)占优势而二期梅毒转为Th2(辅助性T细胞2)占优势的假说。

梅毒性主动脉瘤由于其发生部位不同，具有不同的临床表现，临床较常见的有下述几种类型： 1.单纯性梅毒性主动脉炎梅毒性主动脉炎是梅毒性心血管病中最常见的表现形式。未经治疗的梅毒病人中，80％以上发生梅毒性主动脉炎。其中大部分病人无症状，因此又称无症状性主动脉炎。部分病人可感到胸骨后不适或钝痛。 提示存在梅毒性主动脉炎的线索是鼓音性质的主动脉瓣区第2心音增强及粗糙的收缩期喷射性杂音。但单凭这些体征难以对梅毒性主动脉炎作出诊断，X线检查的诊断价值较大。可发现升主动脉增宽，血管增宽沿着胸腔段延伸，可以延伸到横膈。由于腹主动脉不增宽，因此降主动脉呈漏斗状。另一有诊断意义的发现为升主动脉的线条状钙化，约见于20％的病人。这一改变常在梅毒性主动脉炎发生数年后才出现。主动脉硬化也可出现钙化，但发生在胸降主动脉而且呈块状。 2.梅毒性主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全是梅毒性主动脉炎最常见的并发症，见于20％～30％的病人。梅毒性主动脉瓣关闭不全的病人中约20％同时有冠状动脉口狭窄，但囊状动脉瘤则极少见。 梅毒性主动脉瓣关闭不全见于晚期梅毒患者，初次诊断时年龄多为40～55岁，通常为男性。主动脉瓣关闭不全的程度可从很轻到很严重。 (1)轻度主动脉瓣关闭不全：听诊的主要发现有以下几点： ①主动脉瓣区第2心音增强，带鼓音性质。 ②紧跟主动脉瓣第2心音于胸骨右缘第2肋间可闻递减型舒张早期杂音。 ③可能闻及收缩早期喷射音。 当响亮的主动脉瓣区收缩期杂音与轻度主动脉瓣区舒张期杂音并存，或听到二尖瓣狭窄或关闭不全的杂音时，可除外梅毒性主动脉瓣关闭不全。轻度主动脉瓣关闭不全也不出现Austin-Flint杂音。

一、血清学检查 梅毒血清学其范围以较低的特异性，敏感性到高度的特异性，敏感性主要包括以下几种方法。 1、华氏试验 康氏试验(Kahnstest)以往常被用于梅毒的血清学试验，现在已被更敏感，更特异的方法所替代。 2、非螺旋体血清试验 有VDRL试验，RPR(快速血浆反应素环状卡片试验和APT(自动反应素)试验，经常用于梅毒筛选，VDRL试验在初期梅毒阳性率为70％，Ⅱ期梅毒阳性率为99％，而在晚期梅毒(包括心血管和神经梅毒)阳性率为70％，如果合并HIV感染初期和Ⅱ期梅毒试验的反应可以被延迟或阳性率降低。 3、梅毒螺旋体试验 包括密螺旋体活动抑制试验(treponemapallidumimmobilizationtest，TPItest)，荧光法密螺旋体抗体吸附试验(fluorescenttrepomalantibodyabsorptiontest，FTA-ABStest)和密螺旋体微量血细胞凝集试验(microhemagglutinationMHA-TP)均阳性，FTA-ABS试验在初期梅毒阳性率为70％，在Ⅱ期梅毒为99％，而在晚期梅毒阳性率为98％，可以作为确诊的试验，作为心血管和神经梅毒的阳性试验，MHA-TP试验在初期梅毒其敏感性比VDRL试验和FTA-ABS试验要差些，但在Ⅱ期和晚期梅毒在敏感性和特异性方面与FTA-ABS相似，即使病人经过治疗，FTA-ABS可终身保持阳性。 4、密螺旋体IgG抗体测定 具有FTA-ABS试验特点，有99％敏感性和88％特异性，容易操作，特别用于怀疑重复感染的病例，先天性梅毒和梅毒与HIV混合感染者。 二、影像学检查 1、胸部X线检查 单纯性梅毒性主动脉炎时可见升主动脉近端扩张，约有20％患者升主动脉见线索状钙化，而主动脉粥样硬化时常在胸降主动脉有块状硬化，升主动脉钙化常在梅毒性主动脉炎发生数年后出现，梅毒性主动脉炎时，主动脉结和胸降主动脉可以钙化，但以近头，臂动脉处的升主动脉钙化最广泛，而动脉粥样硬化时主动脉结与胸降主动脉钙化最突出，有所区别，梅毒性主动脉炎时病变从主动脉根部开始，可以向远端延伸，最多可达横膈，病变处主动脉增宽，在有主动脉瓣关闭不全存在时，心脏向左下后方增大呈鞋形，在荧光屏下心脏与主动脉搏动剧烈，幅度大，在主动脉瘤时发现在相应部位主动脉膨出，呈膨胀性搏动，升主动脉或主动脉弓瘤可以侵蚀邻近骨骼可见到骨质的破坏，瘤壁内可有钙化。

1、严禁嫖娼，提倡使用避孕套。树立新道德、新风尚，禁止非法性交往为防止梅毒传播的必要措施。禁毒并积极预防爱滋病的传播。 2、患其他性病时应常规进行梅毒血清反应检查。 3、梅毒患者的性伴侣应定期观察检查。 4、在婚前体格检查应常规包括梅毒血清反应检查。5.对早期梅毒患者应用青霉素治疗，并随访血清试验，必要时重复治疗。

一、治疗 1、驱梅治疗 青霉素对梅毒螺旋体有杀灭作用，是最有效的抗生素。常用苄星青霉素G(benzathinepenicillin)240万U肌内注射，每周1次，共3周。应检查脑脊液以了解有无神经血管梅毒，如检查阳性，应给予更大剂量作更长程治疗。驱梅治疗过程中少数患者会出现赫氏反应(Herxheimer’sreaction)，表现为发热甚至寒战，是螺旋体大量杀灭后引起的全身反应，也是治疗有效的表现。个别患者在治疗过程中可发生冠状动脉口组织肿胀，引起冠状动脉口狭窄加重，发作心绞痛甚至突然死亡。为防止这些不良反应，在开始治疗的头几天可同时应用泼尼松(prednisone)30～40mg/d，分3～4次口服。对青霉素过敏的病人，可用四环素(tetracycline)口服，4次/d，500mg/次，共用30天。或用红霉素(erythromycin)口服，4次/d，500mg/次，共用30天。四环素及红霉素的驱梅效果较青霉素差。 即使应用大剂量青霉素，能否彻底杀灭梅毒螺旋体仍不清楚。但青霉素治疗可以防止或至少延迟由于持续活动性感染或炎症引起的进一步组织损害。 2、梅毒性心血管病的治疗 梅毒性心血管病诊断确立后，为防止进一步损害，须作驱梅治疗。青霉素为有效的抗生素，可用以下二种方案给药：①苄星青霉素G(bicillin)240万u肌内注射，每周一次共三周，总量720万u。 （1）梅毒性主动脉瓣关闭不全：重度梅毒性主动脉瓣关闭不全需考虑作主动脉瓣置换术。手术适应证、方法及危险性与其他原因引起的主动脉瓣关闭不全相同。假如关闭不全时间太长，左室重度扩大，则手术效果受影响。如合并主动脉瘤或冠状动脉口闭塞，手术的危险性增加。 （2）梅毒性主动脉瘤：梅毒性主动脉瘤须用外科手术治疗，手术指征为：①主动脉瘤产生压迫症状，或迅速膨大，或有破裂的危险；②主动脉瘤虽无症状，但直径超过7cm。手术方法是切除动脉瘤，用同种动脉或血管代用品移植。最近报道手术死亡率为5％～15％。

梅毒感染后7～10周，或硬下疳出现6～8周后，梅毒螺旋体即可由局部经淋巴进入全身血流，几乎侵犯全身各个器官。对于心血管系统，主要侵袭升主动脉，其次为主动脉弓、降主动脉、颈总动脉、腹主动脉。它破坏主动脉中层肌肉组织和弹力纤维并产生炎症，发生闭塞性动脉内膜炎及血管周围炎，并伴有单核细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润，从而使主动脉根部扩张、瓣环扩大乃至发生不同程度的主动脉瓣反流，最终导致心力衰竭；它也可引发形成主动脉瘤、主动脉瓣闭锁不全、主动脉瘤破裂等严重并发症。偶尔可发生心肌树胶样肿，严重者局限性凸向左、右心室流出道，致排血受阻和心脏增大。

1、玉米 玉米有抗血管硬化的作用。玉米含有丰富的亚油酸和镁。还有维生素E，卵磷脂等，具有降低血清胆固醇，防治高血压，动脉硬化及防止细胞衰老，脑功能衰退的作用。镁能够帮助血管舒张，维持心肌正常功能。 2、燕麦 燕麦俗称莜麦，含有15％的蛋白质，并且富含亚油酸，多种活性酶纤维、燕麦胶等。常食可降低胆固醇，是老年，冠心病患者的优良食品。 3、荞麦 荞麦含有多种独特成分，如芦丁(云香甙)、叶绿素，苦味素，荞麦碱。其中芦丁在降。